Preview

Онкоурология

Расширенный поиск
Том 14, № 3 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/1726-9776-2018-14-3

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ. РАК ПОЧКИ

17-24 177
Аннотация

Цель исследования – изучение экспрессии матриксной металлопротеиназы 9 (ММП-9) в клетках почечно-клеточного рака и клетках интратуморального воспалительного инфильтрата в зависимости от клинико-морфологических параметров и послеоперационной выживаемости пациентов.

Материалы и методы. Исследованы 108 препаратов рака почки. Экспрессию ММП-9  выявляли иммуногистохимически, ее выраженность оценивали путем вычисления интегральной оптической плотности в цитоплазмах клеток.

Результаты. Показано, что интегральная оптическая плотность ММП-9  в клетках  опухоли и клетках  интратуморального воспалительного инфильтрата взаимосвязана с важными прогностическими факторами рака почки: гистологическим вариантом рака, стадией заболевания по TNM,  размером опухолевого узла, градацией по Фурману, наличием метастазов и 5-летней послеоперационной выживаемостью больных.

Заключение. Исследование интегральной оптической плотности ММП-9 может служить дополнительным фактором прогноза почечно-клеточного рака.

25-36 243
Аннотация

За последние 10 лет существенно изменились возможности 2-й линии системной терапии метастатического почечно-клеточного рака (мПКР). Стандартным методом лечения пациентов, страдающих мПКР, является таргетная терапия. Выбор препаратов для таких больных остается сложной задачей. При отсутствии надежных прогностических и предикторных биомаркеров специалисты при выборе тактики 2-й линии терапии рака почки могут ориентироваться только на результаты рандомизированных клинических  исследований и собственный опыт применения таргетных препаратов в условиях рутинной клинической практики. В статье освещается современное состояние проблемы 2-й линии терапии с появлением 3 новых доступных опций для лечения больных мПКР и представляется успешный клинический  случай пациентки,  получившей 6 вариантов лекарственной терапии с хорошим эффектом на протяжении 89 мес после установления диагноза.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ. РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

37-42 188
Аннотация

Цель исследования – изучение экспрессии генов, ответственных за гипоксиязависимый контроль транскрипции, неоангиогенез, а также апоптоз в опухолевой ткани предстательной железы, у больных локализованным раком предстательной железы (РПЖ) с биохимическими рецидивами (БР) и без рецидивов после радикальной простатэктомии (РПЭ).

Материалы и методы. В основную группу были включены 56 пациентов с локализованным РПЖ, у которых в течение 2 лет после РПЭ выявлен БР. Группу сравнения составили 60 больных локализованным РПЖ, у которых рецидив не наблюдался. В контрольную группу были объединены 55 пациентов, у которых операционные биоптаты предстательной железы взяты в пределах здоровых тканей при удалении доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Определение уровня экспрессии генов BAX, BCL2, VEGFA, HIF1α в ткани опухоли проводили методом полимеразной цепной реакции в реальном времени.

Результаты. У больных локализованным РПЖ после РПЭ развитие БР ассоциировано с повышением экспрессии генов BCL2, VEGFА и HIF1α и снижением экспрессии гена BAX. У больных локализованным РПЖ и с ранним рецидивированием в ткани опухоли, вероятно, через гипоксиязависимый фактор, усиливающий транскрипционные процессы в опухолевых клетках, активируется неоангиогенез, сопряженный с угнетением апоптоза опухолевых клеток за счет усиления экспрессии антиапоптического гена BCL2.

Заключение. Определение экспрессии генов BAX, BCL2, VEGFA и HIF1α в ткани опухоли при локализованном РПЖ позволяет дополнительно оценить риск прогрессирования заболевания после хирургического лечения.

43-50 252
Аннотация

Рак предстательной железы (РПЖ) является наиболее распространенным онкологическим заболеванием среди мужчин. Радикальная простатэктомия (открытая, лапароскопическая, роботическая) считается основным хирургическим методом лечения РПЖ. Однако в последние годы все бόльшую популярность набирают малоинвазивные методы лечения РПЖ, которые не отстают по эффективности от радикальной операции (по данным последних исследований). К наиболее изученным малоинвазивным технологиям относятся криоаблация, HIFU-терапия (High Intensity Focused Ultrasound) и брахитерапия.

Несмотря на минимизацию повреждения соседних структур, малоинвазивные методы лечения РПЖ, как и любые другие хирургические вмешательства, могут приводить к развитию ряда осложнений. Для каждого из методов существуют определенные ограничения, а также наиболее характерные и вероятные осложнения. Благодаря существованию на сегодняшний день целого ряда малоинвазивных методов лечения РПЖ возможен индивидуальный подход к конкретному пациенту, что позволяет избежать нежелательных осложнений и использовать сильные стороны каждого из методов. В настоящей работе рассмотрены наиболее частые и тяжелые осложнения, возникающие после малоинвазивного лечения РПЖ, а также методы их профилактики и лечения.

51-57 142
Аннотация

Цель исследования – изучение возможности применения флуоресцентного исследования при робот-ассистированной радикальной простатэктомии с использованием индоцианина зеленого (ICG-диагностики) во время тазовой лимфаденэктомии (ТЛАЭ) у пациентов с локализованным раком предстательной железы.

Материалы и методы. Перед выполнением робот-ассистированной ТЛАЭ было проведено интрапростатическое трансперинеальное введение индоцианина зеленого (ICG) под трансректальным ультразвуковым контролем в количестве 0,4 мл в каждую долю за 15 мин до начала оперативного вмешательства. Использовали карту флуоресценции. После активации режима FireFly проводили оценку флуоресценции лимфатических узлов. При наличии «сигнального» лимфатического узла выполняли лимфаденэктомию с использованием режима FireFly. В случае диффузного характера флуоресценции ТЛАЭ с применением данной опции не проводилось.

Результаты. Были прооперированы 35 пациентов с локализованным раком предстательной железы. Средний возраст составил 62,0± 6,5 года (41–68 лет), средний уровень простатического специфического антигена до операции – 15,6 ± 11,3 нг/мл (1,5–27,0 нг/мл). При послеоперационном исследовании в 7 (20 %) случаях выявлены микрометастазы в лимфатических узлах. «Сигнальные» лимфатические узлы обнаружены у 29 пациентов. При интраоперационном исследовании в 6 (17 %) случаях выявлены метастазы в «сигнальном» лимфатическом узле, в остальных (83 %) случаях метастазы отсутствовали. При морфологическом исследовании у 5 (83 %) из 6 пациентов с поражением «сигнального» лимфатического узла обнаружены микрометастазы в других лимфатических узлах. У пациентов с отсутствием поражения «сигнального» лимфатического узла не выявлено микрометастазов в других лимфатических узлах. Осложнения ТЛАЭ включали лимфоцеле у 3 (8 %) больных, длительное сохранение отделяемого по дренажам у 5 (14 %).

Заключение. Инициальный опыт нашей клиники показывает воспроизводимость и низкий профиль осложнений флуоресцентного мониторинга в ближней инфракрасной области спектра с использованием ICG-диагностики при выполнении робот-ассистированной ТЛАЭ. В условиях непрерывного увеличения количества выполняемых робот-ассистированных радикальных простатэктомий ICG-диагностика является перспективным минимально-инвазивным методом оценки регионарного метастазирования, позволяющим выявить «сигнальный» лимфатический узел. Данный подход позволяет снизить количество осложнений, связанных с ТЛАЭ.

58-67 275
Аннотация

Введение. На сегодняшний день взгляд на проблему лечения рака предстательной железы (РПЖ) с наличием метастазов в лимфатических узлах изменился в сторону применения агрессивного мультимодального подхода с использованием наиболее рациональных комбинаций среди всех имеющихся методов воздействия.

Цель исследования – оценка переносимости и эффективности химиогормональной терапии (ХГТ) у больных РПЖ высокого и крайне высокого риска прогрессирования.

Материалы и методы. В МНИОИ им. П.А. Герцена в 2016 г. инициировано и продолжает набор открытое проспективное клиническое исследование по оценке эффективности и переносимости неоадъювантной и адъювантной ХГТ у больных РПЖ высокого и крайне высокого риска прогрессирования.

За период с июля 2016 г. по настоящее время в исследование включены 64 больных РПЖ высокого и очень высокого риска прогрессирования (сT3N0–T3N+М0, уровень простатического специфического антигена (ПСА) ≥20 нг/мл, сумма баллов по шкале Глисона 8–10).  Всем больным обследование проводили перед началом лечения, после 3 и 6 курсов в объеме: магнитно-резонансная томография органов малого таза, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, трансректальное ультразвуковое исследование, рентгенография или компьютерная томография органов грудной клетки. Исследование уровня ПСА выполняли перед каждым курсом терапии, остеосцинтиграфию проводили перед лечением и по его завершению. Больные разделены на 2 группы.

Группа А – пациенты, которым на 1-м этапе лечения выполняли хирургическое вмешательство, далее не позднее 6 нед проводили 6 курсов ХГТ в режиме: доцетаксел в дозе 75 мг/м2 внутривенно в 1-й день 21-дневного цикла на фоне перорального приема преднизолона в дозе 10 мг/сут. Гормональную терапию осуществляли депо-формой аналога лютеинизирующего гонадотропин-рилизинг-гормона (аЛГРГ) в виде инъекций каждые 28 дней.

Группа В – пациенты, которым на 1-м этапе лечения проводили 6 курсов ХГТ в режиме: доцетаксел в дозе 75 мг/м2 внутривенно в 1-й день 21-дневного цикла на фоне перорального приема преднизолона в дозе 10 мг/сут с последующим выполнением хирургического вмешательства в объеме радикальной простатэктомии с тазовой лимфаденэктомией не позднее 4 нед после завершения лекарственного лечения. Гормональная терапия включала депо-форму аЛГРГ в виде инъекций каждые 28 дней.

Длительность лечения в группах составила 6 мес.

Результаты. В группу адъювантной ХГТ включены 24 больных РПЖ очень высокого риска прогрессирования (T3b–4N+М0 с наличием не менее 5 метастазов в регионарных лимфатических узлах по результатам планового морфологического исследования операционного материала). По данным гистологического исследования у всех больных верифицированы опухоли с суммой баллов по шкале Глисона 8–10.  Средний возраст пациентов составил 63,0 ± 7,7 года (46–72  года). Всего проведено 142 курса ХГТ. На момент подведения результатов 23 (96 %) больных завершили весь объем лекарственного лечения.

В группу неоадъювантной ХГТ включены 40 больных РПЖ крайне высокого риска прогрессирования (T3b–4N+М0 с наличием метастазов в тазовых, забрюшинных лимфатических узлах по результатам инструментального обследования). По данным гистологического исследования у всех больных верифицированы опухоли с суммой баллов по шкале Глисона 8–10.  Средний возраст пациентов составил 61,0 ± 6,4 года (43–69  лет). Всего проведено 236 курсов ХГТ. На момент анализа 36 (90 %) пациентов завершили весь объем лекарственного лечения. Хирургическое лечение в объеме радикальной простатэктомии с расширенной тазовой и парааортальной лимфаденэктомией проведено 35 (87 %) больным. По данным планового патоморфологического исследования у всех больных зафиксированы признаки поражения опухоли. Так, у 33 (94 %) пациентов отмечен лекарственный патоморфоз II степени, у 2 (6 %) больных – III степени.

Медиана ПСА-безрецидивной выживаемости (ПСА-БРВ) в группе неоадъювантной ХГТ составила 10 мес. Уровень ПСА 0,1 нг/мл через 1 мес после операции коррелировал с более длительной БРВ (р = 0,04). Биохимический рецидив (уровень ПСА >0,2 нг/мл) зарегистрирован у 6 (15 %) больных в данной группе. В дальнейшем эти пациенты получали гормональную терапию аЛГРГ. Медиана ПСА-БРВ в группе адъювантной ХГТ составила 11 мес.

Основными нежелательными явлениями в 2 группах были гематологическая токсичность у 24 (34,29 %) пациентов и гастроинтестинальная токсичность у 9 (12,86 %) (диарея (n = 6), стоматит (n = 3)), однако они не превышали I–II степень. Гематологическая токсичность III степени была зарегистрирована у 6 (8,57 %) больных. У 2 (3,1 %) пациентов была отмечена фебрильная нейтропения, потребовавшая редукции дозы цитостатика на 20 %. Относительно удовлетворительная переносимость и приемлемый уровень качества жизни позволили подавляющему числу больных проводить лечение в амбулаторных условиях.

Заключение. Небольшое число наблюдений позволяет сделать только предварительное заключение о практическом применении адъювантной и неоадъювантной ХГТ как перспективном направлении в лечении РПЖ высокого и крайне высокого риска прогрессирования.

68-77 202
Аннотация

У пациентов с неметастатическим кастрационно-резистентным раком предстательной железы и быстрым ростом уровня простатического специфического антигена существует высокий риск образования метастазов. До недавнего времени не существовало стандарта терапии данной категории пациентов. В двойное слепое исследование III фазы PROSPER был включен 1401 пациент  с неметастатическим  кастрационно-резистентным  раком  предстательной железы и  с временем удвоения  уровня простатического специфического антигена 10 мес или менее. Пациенты продолжали получать андрогендепривационную терапию в комбинации с энзалутамидом в дозе 160 мг или плацебо. По данным исследования медиана выживаемости без образования метастазов составила 36,6 мес в группе энзалутамида по сравнению с 14,7 мес в группе плацебо. Терапия энзалутамидом приводила к снижению риска радиологического прогрессирования или смерти на 71 % по сравнению с плацебо (отношение рисков 0,29; 95 % доверительный интервал 0,24–0,35; р <0,001). Нежелательные явления соответствовали установленному профилю безопасности энзалутамида.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ. РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

78-84 189
Аннотация

Цель исследования – совершенствовать морфологическую диагностику в целях более точного прогнозирования послеоперационного течения заболевания и оптимизации лечения пациентов с мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря.

Материалы и методы. В исследование были включены 34 пациента (28 мужчин) в возрасте 25–71  года, перенесших лазерную резекцию опухоли мочевого пузыря единым блоком. В 9 случаях имели место множественные (2 и более) опухоли мочевого пузыря. Крупные новообразования (2 см и более по одному из параметров размера) были удалены у 6 больных.

Результаты. Большинство (n = 22) удаленных опухолей гистологически было представлено папиллярным уротелиальным раком с низкой степенью злокачественности (G1) и уротелиальной опухолью c низким потенциалом злокачественности (papillary urothelial neoplasm of low malignant potential, PUNLMP); в 6 биоптатах верифицирована степень G2, в 1 – G3. Поскольку у 3 больных имела место инвазия опухоли в детрузор, т. е. инвазивная форма рака мочевого пузыря (Т2), они были исключены из дальнейшего исследования.

Обсуждение. Лазерная резекция мышечно-неинвазивных опухолей мочевого пузыря единым блоком на сегодняшний день представляет собой наиболее оптимальную технику оперативного лечения больных и позволяет получить репрезентативный биопсийный материал. Для адекватной и максимально полной морфологической оценки удаленных опухолей мы рекомендуем: расширить зону резекции и увеличить отступ от основания опухоли до 1 см, что позволит отсечь циркулярный (горизонтальный) край резекции; дополнительно брать рандомную щипковую биопсию из кратера основания удаленной опухоли (вертикальный хирургический край резекции). В нашем исследовании у 3 пациентов морфологически был выявлен положительный циркулярный край, в 1 наблюдении в нем обнаружены фокусы периневральной и периваскулярной инвазии. В целях более точного прогнозирования течения опухолевого процесса нами предложена субклассификация стадии T1 в зависимости от глубины инвазии опухоли в подслизистый слой, критерием которой является вовлеченность собственной мышечной пластинки.

Заключение. Морфологическая оценка состояния циркулярного края резекции позволит скорректировать тактику послеоперационного ведения пациентов. Использование дополнительной субклассификации опухолей стадии Т1 (Т1а и Т1b) рекомендуется для прогнозирования характера послеоперационного течения заболевания и развития его рецидива.

85-91 175
Аннотация

Расширение спектра лекарственных противоопухолевых средств для лечения нерезектабельного/метастатического уротелиального рака требует определения оптимальной последовательности их использования в различных клинических ситуациях. Представляется целесообразным сохранение винфлунина в ряду эффективных лечебных опций.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ. РАК ЯИЧКА

92-106 144
Аннотация

При изучении мужского бесплодия отмечено, что в большинстве случаев гипоспадия, крипторхизм, тестикулярный микролитиаз, а также нарушение сперматогенеза и герминогенные опухоли яичка могут быть клиническим проявлением синдрома тестикулярной дисгенезии, причиной которого является нарушение эмбрионального развития репродуктивных органов. В последнее десятилетие технологический прогресс в области молекулярной генетики позволил осуществить направленный поиск генетических факторов, связанных с нарушением репродукции у мужчин. В настоящем обзоре мы попытались проанализировать имеющиеся данные литературы относительно синдрома тестикулярной дисгенезии и составляющих его состояний, а также факторов риска, связанных с его развитием. Особое внимание уделено рассмотрению генетических факторов, обусловливающих проявление тестикулярного микролитиаза, крипторхизма и герминогенных опухолей яичка как отдельных клинических состояний, так и в составе синдрома тестикулярной дисгенезии. Знание генетических аспектов нарушения репродукции позволит охарактеризовать сложную взаимосвязь генома человека с клиническим фенотипом, прояснить роль неблагоприятных факторов внешней среды и образа жизни индивидуума и предложить новые подходы к лечению.

ОБЗОРЫ

107-119 180
Аннотация

Рак почки представлен 2 основными гистогенетическими формами: почечно-клеточным раком (ПКР) и переходно-клеточным раком. ПКР составляет более 90 % случаев рака почки. Светлоклеточный ПКР является доминирующим гистологическим типом (80–85  %). Доказанными факторами риска спорадического, т. е. ненаследственного, ПКР являются курение, избыточная масса тела и ожирение, гипертония, некоторые профессиональные факторы, включая экспозицию к пестицидам, в частности к трихлорэтилену на рабочем месте. Наследование генов с высокопенетрантными мутациями приводит к очень высокому риску развития ПКР. К таким генам относится, например, ген VHL (von Hippel–Lindau), герминогенные мутации которого связаны с наследственной формой рака почки. Риск развития ПКР у людей с врожденными мутациями VHL очень велик (60–90  %). Однако низка (5–7  %) и доля ПКР, ассоциированного с подобными генетическими событиями. Экзогенные факторы на риск развития этих опухолей практически не влияют. Большинство ненаследственных ПКР развивается в результате комбинированного эффекта большого числа генов с низкой пенетрацией (имеют полигенную этиологию). В этиологии этих опухолей важную роль играют экзогенные факторы, т. е. имеет место взаимодействие эндогенных (наследственных) и экзогенных факторов (факторов образа жизни и окружающей среды).

В результате молекулярных эпидемиологических исследований, основанных на предварительной гипотезе, выявлены варианты генетического полиморфизма генов GST, MTHFR, TYMS, VHL, ассоциированных с ПКР. Кроме того, полногеномные исследования герминогенного генома позволили идентифицировать более десятка локусов (участков) с однонуклеотидным полиморфизмом, влияющих на риск развития ПКР. В сумме все известные идентифицированные варианты высокого риска объясняют лишь 10 % всех семейных случаев ПКР. Это указывает на необходимость продолжить исследования с большим количеством наблюдений. Получение исчерпывающей информации о роли генетического полиморфизма в этиологии ПКР будет способствовать разработке методов индивидуальной профилактики и созданию препаратов для лекарственной профилактики ПКР.

120-127 189
Аннотация

В настоящее время в арсенале врача имеется целый ряд лекарственных препаратов, позволяющих увеличить продолжительность жизни больных кастрационно-резистентным раком предстательной железы (КРРПЖ). Большинство из них разрешены для применения в 1-й линии терапии и признаются потенциально равно эффективными ввиду отсутствия их прямого сравнения. Пациенты, страдающие КРРПЖ, нуждаются в непрерывном лечении для сдерживания прогрессирования заболевания, что требует последовательного применения терапевтических агентов. Современные стандарты и рекомендации не дают четкого алгоритма по назначению лечения, поэтому необходим индивидуальный подход в каждом конкретном случае с учетом разнообразных факторов от характера предшествующей терапии до предпочтений пациента. В настоящей статье рассмотрены роль наиболее значимых факторов, влияющих на выбор терапии, и способы оптимизации терапии КРРПЖ в приложении к установленным стандартам лечения и с учетом списка разрешенных в России препаратов.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

128-132 141
Аннотация

Основным методом лечения локальных стадий рака почки является хирургический. Вопрос о проведении адъювантного лечения после радикальных операций остается нерешенным. Пациенты с солитарными отдаленными метастазами могут стать кандидатами для хирургического лечения. Хирургическое удаление изолированных солитарных метастазов позволяет достигнуть 35–60  % 5-летней общей выживаемости. Больная, наблюдавшаяся в НМИЦ  онкологии им. Н.Н. Блохина с метастазом рака почки в поджелудочной железе, а затем в молочной железе и мягких тканях правого плеча, является крайне редким клиническим случаем, представленным в данной статье.

 
133 119
Аннотация
В случае распространенного почечно-клеточного рака (рПКР) чаще встречается поражение легких, лимфоузлов, скелета, печени, что является типичным видом метастазирования. Однако, данный вид злокачественной опухоли характеризуется способностью диссеминировать в любые органы и ткани. Метастазирование ПКР в ткань молочной железы встречается крайне редко. Однако, в представленном клиническом случае первоначально диагностировано поражение поджелудочной железы 15 лет спустя после удаления первичной опухоли.
134-138 228
Аннотация

Цель исследования – демонстрация возможностей позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), с 18F-простатическим специфическим мембранным антигеном-1007 (18F-ПСМА-1007) в диагностике рецидива рака предстательной железы.

В статье представлено клиническое наблюдение за больным раком предстательной железы IV стадии с биохимическим рецидивом после комплексного лечения. По результатам наблюдения можно отметить, что ПЭТ/КТ с 18F-ПСМА-1007 является высокочувствительным методом в выявлении рецидива рака предстательной железы, в том числе при низких уровнях простатического специфического антигена.

139-142 334
Аннотация

В текущей классификации Всемирной организации здравоохранения 2016/ISUP (International Society of Urologic Pathologists) папиллярных опухолей мочевого пузыря выделена уротелиальная карцинома низкой степени злокачественности (papillary urothelial neoplasm of low malignant potential, PUNLMP), характеризующаяся минимальными признаками атипии, а также низкими рисками развития рецидива и прогрессирования. В настоящей статье описан клинический случай лечения PUNLMP большого размера.

СЪЕЗДЫ И КОНФЕРЕНЦИИ

143-148 233
Аннотация

С 1 по 5 июня 2018 г. в Чикаго (США) состоялся 54-й ежегодный конгресс Американского общества клинической онкологии (ASCO) с участием более 40 700 специалистов. Онкоурологические темы составили значительную долю материалов конгресса. В настоящей статье представлен обзор наиболее значимых докладов по онкоурологическим заболеваниям, обсуждавшихся на конгрессе ASCO.

 
149-151 85
Аннотация
Петру Алексеевичу Карнауху – 60 лет. Владимиру Леонидовичу Медведеву – 60 лет. Сергею Борисовичу Петрову – 60 лет.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1726-9776 (Print)
ISSN 1996-1812 (Online)