Preview

Онкоурология

Расширенный поиск
Том 17, № 2 (2021)
Скачать выпуск PDF

Статьи 

 
16 4
Аннотация

Коллектив редакции журнала «Онкоурология» сердечно благодарит всех экспертов, которые помогают отбирать лучшие рукописи для публикации и поддерживать планку журнала на высоком уровне. 

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ. РАК ПОЧКИ 

17-32 17
Аннотация

Цель исследования - описать технику нефрэктомии, тромбэктомии, используемую у больных раком почки с опухолевым венозным тромбозом различной протяженности, и выделить факторы риска госпитальной смерти оперированных пациентов.

Материалы и методы. В исследование включены данные 768 больных раком почки, осложненным опухолевым венозным тромбозом, подвергнутых хирургическому лечению. Медиана возраста - 58 (16-82) лет, соотношение мужчин и женщин - 2,3:1. Симптомы опухолевого венозного тромбоза на момент обращения имелись у 199 (25,9 %) пациентов. У большинства (509; 66,3 %) больных опухолевый тромб исходил из правой почечной вены. Краниальная граница опухолевого венозного тромба находилась в периренальном отделе нижней полой вены у 219 (28,5 %), в подпеченочном отделе - у 201 (26,2 %), во внутрипеченочном отделе - у 171 (22,3 %) и располагалась выше диафрагмы у 177 (23,0 %) пациентов. Вид сосудистого контроля и показания к циркуляторной поддержке определялись индивидуально. Временный блок второй почечной вены использовался в 512 (66,7 %), гепатодуоденальной связки и правых отделов сердца - в 268 (34,9 %) случаях; сердечно-легочное шунтирование применялось у 11 (3,2 %) больных.

Результаты. Медиана операционного времени - 190 ± 63,6 мин, медиана объема кровопотери - 3000 ± 71,6 мл (≥50 % объема циркулирующей крови - 35,1 %). Интраоперационные осложнения отмечены во время 23 (3,0 %) операций, смерть на операционном столе зафиксирована в 8 (1,0 %) наблюдениях и была обусловлена тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) (4; 0,5 %), геморрагическим шоком (3; 0,4 %) и инфарктом миокарда (1; 0,1 %). Послеоперационные осложнения развились у 190 (25,0 %) пациентов и достигли III-V степеней тяжести по шкале Clavien-Dindo в 115 (15,1 %) случаях. В раннем послеоперационном периоде умер 41 (5,3 %) больной. Причинами смерти служили полиорганная недостаточность (21; 2,8 %), ТЭЛА (7; 0,9 %), сепсис (6; 0,8 %), инсульт (4; 0,5 %), инфаркт миокарда (2; 0,2 %) и прогрессирование рака почки (1; 0,1 %). Независимыми факторами риска госпитальной летальности явились асцит (отношение рисков (ОР) 8,3; 95 % доверительный интервал (ДИ) 3,2-21,4; р <0,0001), ТЭЛА до операции (ОР 3,5; 95 % ДИ 1,3-9,4; р = 0,013), расположение головки тромба выше диафрагмы (ОР 1,5; 95 % ДИ 1,1-2,0; р = 0,003). Госпитальная летальность больных с отсутствием факторов риска составила 3,5 % (20/575), с 1 фактором риска - 9,8 % (16/163), с 2 факторами риска - 40,0 % (10/25), с 3 факторами риска -60,0 % (3/5) (площадь под кривой (AUC) 0,705; p <0,0001 для всех).

Заключение. У больных раком почки с опухолевым венозным тромбозом, подвергнутых нефрэктомии, тромбэктомии, частота тяжелых осложнений составляет 15,1 %, периоперационная летальность - 6,4 %. Факторы риска периоперационной летальности включают асцит, ТЭЛА до операции и наддиафрагмальный тромбоз.

 
33 11
Аннотация

Несмотря на появление и внедрение в широкую клиническую практику новых методов ранней диагностики злокачественных поражений паренхимы почек количество пациентов, имеющих опухолевый тромбоз магистральных венозных сосудов, что можно отнести к запущенным стадиям злокачественного процесса, не уменьшается. Это объясняет актуальность обсуждаемой темы.

Проблема опухолевого тромбоза НПВ при раке почки связана как с методологическими аспектами, так и с техническими особенностями оснащения и выполнения операции.

Авторы делятся опытом и предлагают собственные лечебный алгоритм для пациентов с опухолевым тромбозом НПВ при почечноклеточном раке.

34-45 20
Аннотация

Цель исследования - анализ осложнений при лапароскопической и робот-ассистированной резекции почек.

Материалы и методы. Изучены интра- и послеоперационные осложнения у 246 больных раком почки, которым была выполнена резекция почки. Лапароскопический метод использовали в 68 (27,3 %), робот-ассистированный - в 178 (71,5 %) случаях. Интраоперационные осложнения оценивали по классификации Rosenthal, послеоперационные осложнения - согласно классификации Clavien-Dindo.

Результаты. Общая частота интраоперационных осложнений составила 12,6 %. Самым частым интраоперационным осложнением было кровотечение, не требующее гемотрансфузии (grade I), - 5,69 % (при лапароскопическом доступе - в 3 (4,41 %), при робот-ассистированном - в 11 (6,18 %) случаях). Кровотечения, потребовавшие гемотрансфузии, и повреждения внутренних органов, которые были восстановлены интраоперационно (grade II), зафиксированы при лапароскопическом и робот-ассистированном доступах в 4,41 и 2,25 % случаев соответственно. Осложнения, приведшие к утрате какого-либо органа (нефрэктомия, спленэктомия), наблюдались в 2,94 и 4,49 % случаев соответственно. Интраоперационных летальных исходов (grade IV) не зарегистрировано.

Частота послеоперационных осложнений составила 18,29 %. Малые осложнения (≤II степени тяжести по классификации Clavien-Dindo) выявлены у 16 (6,5 %) пациентов (при лапароскопическом доступе - у 7,35 %, при робот-ассистированном - у 6,18 %). Серьезные осложнения (≥III степени тяжести по классификации Clavien-Dindo) выявлены в 29 (11,79 %) случаях (при лапароскопическом доступе - в 14,71 %, при робот-ассистированном - в 10,67 %).

При опухолях с индексом RENAL 4-6 частота послеоперационных осложнений составила при лапароскопическом доступе 14,7 %, при робот-ассистированном - 7,1 %; с RENAL 7-9 - 21,9 и 13,0 % соответственно. В группе опухолей высокой сложности (RENAL 10-12) применялся только робот-ассистированный доступ, частота послеоперационных осложнений составила 22,0 %.

Заключение. Резекция почки при опухолях почек - эффективное и безопасное хирургическое пособие. Частота осложнений при использовании лапароскопического доступа выше, чем при применении робот-ассистированной методики в группах опухолей низкой и средней сложности. При опухолях высокой сложности робот-ассистированный доступ является приоритетным. Наибольшее количество серьезных осложнений наблюдается при резекции почек со сложными опухолями.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ. РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 

46-52 31
Аннотация

Цель исследования - оценить безопасность проведения трансперинеальной биопсии предстательной железы без антибиотикопрофилактики.

Материалы и методы. В проспективное рандомизированное исследование включены данные, полученные в ходе диагностического обследования 85 пациентов, которым с января по декабрь 2020 г. была выполнена промежностная биопсия предстательной железы. Пациенты контрольной группы (n = 50) за 1 ч до биопсии получали 1 г цефтриаксона внутривенно, а пациентам исследуемой группы (n = 35) антибиотикопрофилактика до манипуляции не проводилась. Медиана возраста пациентов составила 63,2 (52-75) года.

Результаты. Достоверных различий в частоте возникновения инфекционных осложнений (инфекция мочевых путей, инфекция мягких тканей промежности, простатит, лихорадка, сепсис) между группами не получено. Ни у одного пациента не зафиксировано мочевых инфекций и простатита, подтвержденных данными культурального исследования, а также сепсиса.

Заключение. Проведение трансперинеальной биопсии предстательной железы без использования антибиотикопрофилактики представляется безопасной альтернативой привычной трансректальной биопсии с антибактериальной профилактикой инфекционных осложнений, возникающих после данной процедуры.

 
53 18
Аннотация

Целью проспективного исследования, результаты которого опубликованы в данной статье, явилось изучение возможности сокращения использования антибактериальных препаратов для проведения трансперинеальной биопсии предстательной железы в амбулаторных условиях. В последнее время специалистами активно обсуждается необходимость поиска и изучения оптимальных режимов антибиотикопрофилактики перед биопсией ПЖ в связи со стремительно растущей резистентностью флоры кишки к фторхинолонам и запретом их использования для антибиотикопрофилактики. Первые публикации по профилактике инфекционных осложнений при биопсии простаты относятся к в 1982 году, когда Thompson и соавторы выявили 100% бактериемию после ТР биопсии простаты. В 87% случаев авторы констатировали развитие инфекции мочевой системы, отметив наличие широкого спектра микроорганизмов от аэробной грам-позитивной и грам-негативной до анаэробной флоры в крови и моче после ТР биопсии простаты. В этом же 1982 году Crawford и соавторы опубликовали данные рандомизированного двойного слепого исследования у 63 пациентов, посвященного эффективности антибиотикопрофилактики инфекции мочевого тракта и сепсиса. Двухдневная терапия карбенициллином  позволила снизить бактериурию с 36% до 9% по сравнению с контрольной группой без антибиотиков.

В последующие годы проводилось довольно много исследований, посвященных антибактериальной профилактике осложнений ТР биопсии простаты. Результаты этих исследований как правило автоматически распространялись и на перинеальную методику. Не могу не согласиться с логическим рассуждением авторов статьи о том, что промежностный доступ при выполнении биопсии простаты менее опасен в отношении инфекционных осложнений по сравнению с трансректальным. Также интересны полученные данные об отсутствии достоверных различий в частоте возникновения инфекционных осложнений (инфекция мочевых путей, инфекция мягких тканей промежности, простатит, лихорадка, сепсис) между группами. Однако, ряд ограничений в отборе пациентов в исследование (наличие уретрального катетера или цистостомического дренажа, патология кожи промежности, контаминация мочи микроорганизмами) не позволяют пока совсем отказаться от антибактериальной профилактики при перинеальной биопсии и требуют продолжения изучения данной очень актуальной темы.

54-61 33
Аннотация

Введение. Рак предстательной железы (РПЖ) высокого риска диагностируется в 15-25 % случаев впервые выявленного заболевания и является угрожающим жизни состоянием, требующим активного лечения. В последние годы число случаев РПЖ высокого риска значимо выросло, как и число простатэктомий, выполненных при неблагоприятной морфологии. Тем не менее критерии высокого риска на сегодняшний день до конца не определены. По данным различных ассоциаций, высокий риск прогрессирования может иметь местно-распространенный или локализованный процесс.

Цель исследования - оценить ранние и отдаленные результаты лечения больных РПЖ высокого риска в зависимости от критериев отнесения к группе высокого риска.

Материалы и методы. В анализ включены результаты радикального хирургического лечения 832 пациентов в 3 лечебных учреждениях г. Санкт-Петербурга в период с 2001 по 2019 г. по поводу локализованного или местно-распространенного РПЖ высокого риска. Клинически к группе высокого риска относились пациенты с одним из следующих критериев: уровень простатического специфического антигена >20 нг/мл, сумма баллов по шкале Глисона >8, стадия (сТ); по последнему критерию выделено 2 группы высокого риска: ВР-EAU (≥сТ2с; n = 408) и ВР-NCCN (≥сТ3а; n = 282). 

Результаты. Средний уровень простатического специфического антигена в группах ВР-EAU и ВР-NCCN соответственно составил 21,09 и 26,63 нг/мл (p <0,0001). Частота положительного хирургического края, поражение лимфатических узлов (pN+), 5-летняя безрецидивная опухолевоспецифическая и общая выживаемость между группами клинически высокого риска статистически значимо не различались. При оценке по факторам прогноза, полученным после патоморфологического исследования удаленного материала, в группе ВР-NCCN отмечена более высокая частота положительного хирургического края (24,8 % против 19,2 %) и частота pN+ (22,4 % против 10,4 %). Анализ отдаленных онкологических результатов показал менее благоприятные 5-летние результаты в группе ВР-NCCN (безрецидивная, опухолевоспецифическая и общая выживаемость - 54,8; 87,0 и 83,7 % соответственно) по сравнению с группой ВР-EAU (безрецидивная, опухолевоспецифическая и общая выживаемость - 71,0; 92,1 и 88,2 % соответственно) (p <0,02 для всех). 

Заключение. Различия ассоциаций в критериях отнесения к группе высокого риска прогрессирования по клиническим показателям не отражаются на ранних (частота положительного хирургического края, pN+) и отдаленных (безрецидивная, опухолевоспецифическая, общая выживаемость) онкологических результатах лечения. Патоморфологические показатели менее благоприятны при оценке по критериям NCCN. С учетом полученных результатов для определения прогноза пациентов с РПЖ высокого риска перед радикальной простатэктомией возможно использование любой из предложенных моделей. Тем не менее оценка морфологических факторов прогноза по критериям NCCN позволяет лучше прогнозировать онкологические результаты и назначить лечение, соответствующее агрессивности заболевания. 

62-68 27
Аннотация

Введение. В настоящее время не существует единого мнения о месте циторедуктивной простатэктомии в комплексном лечении пациентов с олигометастатическим раком предстательной железы.

Цель исследования - оценка непосредственных результатов комбинации химиогормонотерапии с последующей циторедуктивной простатэктомией у пациентов с олигометастатическим раком предстательной железы.

Материалы и методы. Циторедуктивная простатэктомия была выполнена 7 пациентам с олигометастатическим раком предстательной железы.

Результаты. У 3 (42,9 %) из 7 пролеченных пациентов развились послеоперационные осложнения IIIb степени тяжести по классификации Clavien-Dindo. В образцах ткани предстательной железы после операции был обнаружен лекарственный патоморфоз II степени у 3 (42,9 %), III степени у 1 (14,3 %), IV степени - у 1 (14,3 %) пациента. У всех пациентов достигнуто полное удержание мочи. Медиана наблюдения после операции составила 12 мес. Прогрессирование заболевания отмечено у 1 (14,3 %) пациента.

Заключение. Сочетание химиогормонотерапии с последующей циторедуктивной простатэктомией может являться методом выбора у тщательно отобранных пациентов с олигометастатическим раком предстательной железы.

 
69-70 20
Аннотация

Авторы статьи обратились к очень интересной проблеме в онкоурологии: имеет ли право на существование простатэктомия у больных с наличием исходно установленного метастатического рака предстательной железы (РПЖ).

 
71 15
Аннотация

В продолжение дискуссии о мультимодальном лечении при олигометастатическом раке предстательной железы нам представляется возможным ответить на вопросы уважаемому рецензенту.

72-82 25
Аннотация

Введение. Рак предстательной железы (РПЖ) в России продолжает занимать лидирующее место по распространенности среди онкологических заболеваний мужского населения.

Цель исследования - изучить влияние увеличения разовой очаговой дозы при брахитерапии высокой мощности дозы (HDR-БТ) в комбинации с дистанционной лучевой терапией на безрецидивную выживаемость и локальный контроль над опухолью у больных РПЖ высокого риска прогрессирования.

Материалы и методы. В исследование были включены 350 мужчин с РПЖ группы высокого и крайне высокого риска прогрессирования. Все пациенты были разделены на 4 группы. В 1, 2 и 3-ю группы вошли 276 пациентов, которым в качестве boost применялась HDR-БТ источником 192Ir с разовой дозой за 1 фракцию 10 Гр (n = 83), 12 Гр (n = 46) и 15 Гр (n = 147) соответственно. В 4-ю группу вошли 74 пациента, которым использовалась брахитерапия низкой мощности дозы источниками 125I до суммарной очаговой дозы 110 Гр. На 2-м этапе проводилась дистанционная лучевая терапия на зону предстательной железы и регионарного лимфооттока в стандартном режиме фракционирования (разовая доза 2 Гр, суммарная доза 44-46 Гр).

Результаты. Из 350 пациентов за 5 лет наблюдения рецидив РПЖ отмечен у 65 (18,6 %) больных. В общей когорте пациентов 3- и 5-летняя специфическая выживаемость по уровню простатического специфического антигена (ПСА) составила 87,4 и 81,4 % соответственно. ПСА-специфическая 5-летняя выживаемость была достоверно выше в 3-й группе, чем в 4-й, и составила 89,8 и 74,2 % соответственно (р = 0,03). Увеличение дозы при HDR-БТ с 10 до 12 Гр за фракцию достоверно снизило частоту локальных рецидивов с 15,7 % (в 1-й группе) до 2,2 % (во 2-й группе) (p = 0,0001) при сохранении уровня генитоуринарной и гастроинтестинальной токсичности.

Заключение. Применение комбинации брахитерапии и дистанционной лучевой терапии у больных РПЖ высокого риска прогрессирования характеризуется высокой эффективностью в достижении локального контроля над опухолью. Оптимальный режим фракционирования при HDR-БТ остается предметом обсуждения. Использование дозы 15 Гр за фракцию при HDR-БТ в комбинации с дистанционной лучевой терапией является наиболее оптимальным режимом фракционирования у больных РПЖ высокого риска.

83-92 22
Аннотация

Введение. Несмотря на недавнее изменение рекомендаций по лечению метастатического гормоночувствительного рака предстательной железы (РПЖ), подразумевающее стандартное применение агонистов лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ) в комбинации с химиотерапией или ингибиторами андрогенного сигнала, андроген-депривационная терапия (АДТ) продолжает являться неотъемлемой частью лечения пациентов с распространенным РПЖ. Снижение целевого уровня кастрации до 20 нг/дл предполагает рутинное определение уровня тестостерона наряду с простатическим специфическим антигеном при АДТ. Представляет интерес частота достижения кастрационного уровня тестостерона в условиях рутинной клинической практики.

Цель исследования - определение частоты достижения кастрационного уровня тестостерона (20 нг/дл) и удержания его на целевом уровне через 6 мес терапии у пациентов с гормоночувствительным РПЖ, впервые получивших лечение агонистом ЛГРГ.

Материалы и методы. В 2019-2020 гг. под эгидой Российского общества онкоурологов проведено неинтервенционное проспективное многоцентровое исследование (наблюдательная программа) по оценке эффективности применения агонистов ЛГРГ (бусерелин, гозерелин, лейпрорелин или трипторелин) в рутинной клинической практике российских онкоурологов. В проекте приняли участие 39 онкоурологов и 479 пациентов-мужчин старше 18 лет с диагнозом гормоночувствительного РПЖ, которым впервые назначалась АДТ с применением аналогов ЛГРГ независимо от стадии заболевания и предшествующего лечения. Пациенты получали гормональную терапию аналогом ЛГРГ как минимум в течение 6 мес, посещая врача каждые 3 мес (визит 1, визит 2 - через 3 мес, визит 3 - через 6 мес). Результаты. Лейпрорелин (3,75 мг; 7,5 мг; 22,5 мг; 45 мг) получили 225 (47,0 %), гозерелин (3,6 мг; 10,8 мг) - 132 (27,5 %), бусерелин (3,75 мг) - 67 (14,0 %), трипторелин (3,75 мг; 11,25 мг) - 55 (11,5 %) пациентов. Из 479 пациентов комбинированное лечение в сочетании с бикалутамидом получили 186 (38,8 %), с флутамидом - 12 (2,5 %), с золедроновой кислотой - 54 (11,3 %), с деносумабом - 11 (2,3 %) больных. Из 146 пациентов с метастатическим РПЖ комбинацию АДТ с доцетакселом получили 30 (20,6 %), с абиратероном - 8 (5,5 %), с энзалутамидом - 2 (1,4 %) больных. Через 6 мес терапии средний уровень простатического специфического антигена снизился на 94,2 % (с исходного уровня 118,12 до 6,87 нг/мл). Средний уровень тестостерона составил 19,0 (0,029-100) нг/дл. Среди 430 пациентов уровень тестостерона <20 нг/дл достигнут у 257 (59,8 %), 20-50 нг/дл - у 158 (36,7 %), >50 нг/дл - у 15 (3,5 %) больных. Количество нежелательных явлений терапии было низким, преимущественно регистрировались нежелательные явления легкой степени.

Заключение. Анализ полученных данных показал, что не у всех пациентов уровень тестостерона достигает целевого показателя <20 нг/дл, что подтверждает необходимость рутинного мониторинга уровня тестостерона в процессе терапии для осуществления своевременной ее коррекции. Обращает внимание частое использование на практике АДТ в режиме максимальной андрогенной блокады. При метастатическом РПЖ стандарты комбинированного лечения с использованием доцетаксела и ингибиторов андрогенного сигнала применяются ограниченно.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ. РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 

93-102 24
Аннотация

Введение. Рак мочевого пузыря является актуальной проблемой в онкоурологии. Основной метод лечения мышечноинвазивного рака мочевого пузыря - радикальная цистэктомия (РЦЭ). Выполнение РЦЭ с тазовой лимфаденэктомией (ТЛАЭ) может быть связано с повышенным риском развития лимфатических осложнений, таких как лимфедема, длительная лимфорея и формирование лимфатических кист.

Цель исследования - сравнить эффективность клипс и электрохирургических инструментов в профилактике развития лимфатических осложнений при РЦЭ с ТЛАЭ.

Материалы и методы. С января 2016 г. по октябрь 2020 г. включительно в университетской клинике урологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова было выполнено 60 РЦЭ с ТЛАЭ. Все пациенты были разделены на 2 группы: 1-я (n = 30) - пациенты, которым выполняли лигирование лимфатических сосудов с помощью титановых/полимерных клипс; 2-я (n = 30) - пациенты, у которых при лигировании использовались электрохирургические инструменты. Все операции были выполнены одним хирургом. В исследовании использовали однофакторный и многофакторный анализы.

Результаты. Лимфогенные осложнения зарегистрированы у 29 (48,3 %) из 60 пациентов. Из них у 7 (11,7 %) пациентов развились симптоматические лимфатические кисты, у 3 (5,0 %) - асимптоматические лимфатические кисты, длительная лимфорея присутствовала у 17 (28,3 %) пациентов, лимфедема нижних конечностей или половых органов -у 2 (3,3 %). Частота развития лимфатических осложнений в 1-й группе составила 66,7 % (n = 20), во 2-й - 30,0 % (n = 9) (p = 0,004). При многофакторном анализе статистическая значимость составила p = 0,014, высокое отношение шансов (6,83; 95 % доверительный интервал 1,48-31,49) наблюдалось при лигировании лимфатических сосудов клипсами, в то время как низкое отношение шансов (0,14; 95 % доверительный интервал 0,03-0,67) обнаружено при использовании электрохирургических инструментов.

Заключение. Использование ультразвукового или биполярного электрохирургического инструмента может быть эффективным методом профилактики развития лимфатических осложнений при РЦЭ с ТЛАЭ.

 
103 19
Аннотация

Рак мочевого пузыря (РМП) является актуальной проблемой современной онкоурологии и занимает одно из лидирующих мест в структуре онкоурологической патологии. Хирургическое лечение является золотым стандартом при проведении радикального лечения у больных данной патологией. У больных мышечно-инвазивным РМП радикальная цистэктомия, подразумевающая удаление мочевого пузыря в едином блоке с предстательной железой и семенными пузырьками у мужчин или одномоментной экстирпацией матки с придатками и резекцией передней стенки влагалища у женщин в сочетании с одномоментным выполнением расширенной тазовой лимфаденэктомии до уровня бифуркации аорты или до нижней брыжеечной артерии (в случае наличия визуально измененных лимфатических узлов в полости малого таза) является общепризнанным стандартом. Такой существенный объем хирургического вмешательства зачастую может приводить к развитию серьезных осложнений и нежелательных побочных эффектов операции, а расширенная лимфаденэктомия зачастую может сопровождаться явлениями длительной лимфореи, образованием симптоматических лимфокист, требующих дренирования после операции, а также явлениями лимфедемы (лимфостаза). По этой причине тема, предложенная авторами к рассмотрению в данной статье, является весьма актуальной. Авторы провели анализ собственных результатов лечения 60 больных, перенесших радикальную цистэктомию с различными вариантами деривации мочи и оценили риск развития осложнений, связанных с выполнением расширенной тазовой лимфаденэктомии.

104-111 25
Аннотация

Уротелиальный рак в 90-95 % случаев первично поражает мочевой пузырь и только у 5-49 % пациентов находится вблизи устья мочеточника или полностью закрывает его. Метахронный уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей возникает, как правило, через 3 и более года после трансуретральной резекции первичной опухоли мочевого пузыря или радикальной цистэктомии, а его частота при вовлечении устья мочеточника колеблется от 0 до 20 %, по некоторым данным достигая 51 %. В настоящее время нет четких рекомендаций и лечебно-диагностического алгоритма по ведению этой категории больных. В статье приведены эпидемиологические данные, рассмотрены возможные причины и факторы риска развития рецидивов уротелиального рака верхних мочевыводящих путей, описаны показания к органосохраняющему лечению, особенности хирургической техники при трансуретральной резекции опухоли устья мочеточника, возникающие осложнения и методы их профилактики.

112-127 21
Аннотация

Цель исследования - определить экономические и клинические последствия использования атезолизумаба при метастатическом уротелиальном раке по сравнению с пембролизумабом и ниволумабом.

Материалы и методы. Проведены оценка эффективности и безопасности лекарственных препаратов при уротелиальном раке на основании систематического поиска и обзора клинических исследований и анализ прямых медицинских затрат на лекарственные средства в соответствии с данными о ценах на них в рамках государственных закупок в г. Москве в 2019-2020 гг. и информацией о режимах использования лекарственных препаратов из официальных инструкций по медицинскому применению.

Результаты. В результате систематического поиска было отобрано 4, 4 и 7 клинических исследований эффективности ниволумаба, пембролизумаба и атезолизумаба соответственно, а также 2 метаанализа. Полученные сведения об эффективности и безопасности рассматриваемых лекарственных препаратов не позволили выделить лекарственные препараты с большим или меньшим влиянием на выживаемость. В результате расчета стоимости курса терапии (в расчете на 3 мес) выявлено, что стоимость терапии атезолизумабом (935 тыс. руб.) на 7 % ниже по сравнению со стоимостью терапии пембролизумабом (1 млн руб.) и на 18 % ниже по сравнению со стоимостью терапии ниволумабом (1,136 млн руб.). Таким образом, при применении атезолизумаба вместо пембролизумаба или ниво-лумаба может возникнуть экономия затрат бюджета, позволяющая обеспечить дополнительно терапией каждого 14-го или каждого 6-го пациента соответственно при условии фиксированного бюджета.

Заключение. Применение атезолизумаба при метастатическом уротелиальном раке приводит к экономии затрат бюджета или к возможности дополнительно пролечить больных с использованием иммуноонкологической терапии.

УРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 

128-138 18
Аннотация

Введение. Мочевые свищи (МС) являются одними из значимых осложнений парциальной нефрэктомии. У большинства пациентов установка мочеточникового стента приводит к ликвидации подтекания мочи. Однако у некоторых из них, несмотря на дренирование верхних мочевых путей, наблюдаются стойкие МС, при которых ретроградно через уретероскоп или перкутанным доступом в полостную систему почки вводится фибриновый клей. Описаны случаи одновременного использования 2 стентов, перкутанная криоаблация свищевого хода. Однако эти операции выполнялись только в единичных случаях, поэтому сложно оценить их окончательную эффективность. 

Цель исследования - изучение результатов предложенной нами методики ликвидации стойких МС путем ретроградно эндоскопически контролируемого перкутанного лечения. 

Материалы и методы. В исследование были включены 5 пациентов (2 мужчин, 3 женщины) с МС, развившимися после резекции почки. Средний возраст больных составил 55,8 года. Размер опухоли колебался от 2,5 до 4,8 см, среднее число баллов по нефрометрической системе R.E.N.A.L. составляло 7,8. Всем больным ранее выполнялась малоинвазивная парциальная нефрэктомия, сроки развития МС после нее колебались в пределах 3-10 дней. У 4 из 5 больных наблюдалось большое количество отделяемого по паранефральному дренажу, результат биохимического анализа которого подтвердил высокий уровень креатинина. В литотомическом положении выполняли гибкую уретеропиелоскопию, обнаруживали поврежденную чашку. Далее перкутанно прицельно на нее и дистальный конец эндоскопа проводили пункцию таким образом, чтобы кончик иглы появлялся в паранефральной полости напротив травмированной чашки. Под контролем гибкого уретероскопа иглу проводили в лоханку, по струне пункционный ход бужировали и устанавливали нефростомический дренаж 12 Шр. Эндоскоп извлекали и дополнительно проводили дренирование мочеточника стентом. Спустя 8-10 дней стент извлекали, выполняли антеградную пиелографию. При отсутствии затека из зоны МС нефростому извлекали и больного выписывали на амбулаторное лечение.

Результаты. Все больные с МС после парциальной нефрэктомии были успешно прооперированы. Осложнений не зарегистрировано. Время операции составило в среднем 45,0 ± 20,5 (40-65) мин. После удаления нефростомического дренажа только у 2 больных в течение 1 дня наблюдалось отделяемое по свищу, которое самостоятельно прекратилось. У 3 пациентов свищ зажил сразу. Эффективность лечения за период наблюдения 18 ± 4 (6-26) мес составила 100 %. 

Заключение. Стентирование мочеточника позволяет ликвидировать МС у большинства больных после парциальной нефрэктомии. При стойких МС методом выбора может быть ретроградно эндоскопически контролируемое перкутанное дренирование чашечно-лоханочной системы почки, что позволяет в короткие сроки и с высокой эффективностью избавить больного от МС. 

ОБЗОРЫ 

139-144 20
Аннотация

Рак предстательной железы - ведущая причина смертности у мужчин. Существующие прогностические факторы позволяют дифференцировать степень злокачественности опухолей с высоким метастатическим потенциалом. В настоящее время лечение опухолей высокой степени злокачественности проводится с помощью гормональной терапии, к которой добавляются таксаны в случае, когда злокачественное новообразование становится устойчивым к кастрации. Исследования с другими лекарственными препаратами не учитывали генетический фон опухолей, и результаты большинства испытаний продемонстрировали низкие показатели ответа. В статье описан подход in silico для скрининга кандидатов в препараты, которые могут быть использованы в качестве альтернативы таксанам. Исследовано 86 генов, различающих опухоли высокой и низкой степени злокачественности, и выполнена идентификация нескольких генов, которые коррелировали с химиочувствительностью. В качестве примера предложен набор из 6 генов, уровни экспрессии которых могут прогнозировать чувствительность клеток к оксалиплатину. Исследование демонстрирует актуальность подхода к лечению рака предстательной железы высокой степени злокачественности и новые биомаркеры для прогнозирования клинического ответа опухоли.

145-156 35
Аннотация

Обзорная статья посвящена основным проблемам диагностики и раннего прогнозирования немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, на долю которого, по данным статистики, приходится 75 % всех впервые выявленных случаев рака мочевого пузыря. В клетках уротелия, как показывают результаты многих исследований, выявлены хромосомные нарушения, обусловливающие развитие немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. В обзоре обозначены основные проблемы существующих диагностических систем при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря, их недостатки и ограничения использования в повседневной работе. Отдельное внимание уделяется опухолевым стволовым клеткам, которые принимают активное участие в развитии рецидивов злокачественных новообразований, а также играют важную роль в развитии химио- и радиорезистентности опухолевых клеток. Определение их значимости в диагностике, выявлении рецидива заболевания и возможности использования полученных данных для корректировки терапевтических методов лечения в онкологии является одной из основных задач.

157-167 25
Аннотация

    

Современная программа скрининга рака предстательной железы приводит к выполнению ненужных биопсий у четверти пациентов, гипердиагностике клинически незначимого рака предстательной железы (ISUP 1) и избыточному лечению. Активное внедрение мультипараметрической магнитно-резонансной томографии в повседневную практику перед проведением биопсии позволяет (без ущерба для диагностики) уменьшать количество выполняемых биопсий, тем самым снижать нагрузку на врачей и повышать вероятность выявления клинически значимых форм рака предстательной железы (ISUP ≥2).  Цель обзора - сравнение методов прицельной биопсии и определение их текущей роли в диагностике рака предстательной железы.

 

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ 

168-171 17
Аннотация

Почечно-клеточный рак составляет около 2 % всех злокачественных опухолей в мире, а также смертей от них. В Малайзии заболеваемость почечно-клеточным раком достигает 1,9 на 100 тыс. населения, причем его распространенность среди мужчин значительно выше (в 2006 г. соотношение мужчин и женщин было 2,75:1). Установлено, что радикальная нефрэктомия обеспечивает наилучшие шансы на излечение и длительную выживаемость. Используемые в течение долгих лет открытые хирургические вмешательства в последнее время были заменены на лапароскопические однопортовые операции. У данного метода есть свои преимущества, трудности, а также показания к применению. В этой статье мы описываем случай успешной лапароскопической однопортовой операции у пациента с почечно-клеточным раком, осложненным раком предстательной железы.

172-173 17
Аннотация

Радикальная нефрэктомия продолжает оставаться «золотым стандартом» лечения злокачественных новообразований почки больших размеров [1]. Многими исследованиями показаны одинаковые онкологические результаты лапароскопических операций с открытыми вмешательствами, при гораздо лучшем косметическом эффекте и меньшем количестве осложнений [2]. В течение трех десятилетий, прошедших после выполнения Ральфом Клейманом первой лапароскопической радикальной нефрэктомии [3], продолжались поиски наименее инвазивных и наиболее эффективных методов этой  эндоскопической операции. Ряд исследований посвящен сравнительнению трансперитонеального и ретроперитонеального доступа, оценке методик hand-assistance, NOTES и даже роботической нефрэктомии [4].

Разработка целого ряда специальных эндоскопических инструментов и портов для их введения привели к концу первой декады двухтысячных к достаточно бурному развитию, так называемой, однопортовой  (single‑port) хирургии [5]. Наша клиника, как и многие коллеги, тоже активно внедряли в этот период однопортовые операции, включая нефрэктомию. Поэтому я не только хорошо понимаю трудности, которые подробно описывают авторы при выполнении основных этапов операции, но и пути их разрешения, такие как перемещение камеры между портами или смена оптики с другим углом зрения. Кроме того, возможно дополнительно использовать отдельный 3-5 мм порт [6], что, впрочем, делает вмешательство «не совсем однопортовым».

174-181 19
Аннотация

Ежегодно в мире регистрируют до 300 тыс. новых случаев рака почки и более 134 тыс. смертей, связанных с этим заболеванием. В России в 2019 г. были поставлены на учет 20 758 пациентов с впервые установленным почечно-клеточным раком, на конец 2019 г. на учете состояли 177 755 пациентов с данным диагнозом. Достаточно актуальной является проблема метастазирования почечно-клеточного рака. Наиболее распространенные органы для метастазирования - легкие (до 55 %), лимфатические узлы (до 34 %), печень (до 32 %), кости (до 32 %), надпочечники (до 19 %), контралатеральная почка (до 11 %) и головной мозг (до 5,7 %). Частота кожных метастазов при почечно-клеточном раке колеблется от 2,8 до 6,8 %, по мнению разных авторов.  В настоящей статье представлен случай лечения пациентки с редкой локализацией метастазов почечно-клеточного рака в наружных половых органах. Пациентка перенесла паллиативную нефрэктомию и вульвэктомию. С учетом данных о распространенности заболевания проводится терапия кабозантинибом. Кабозантиниб - ингибитор тирозинкиназных доменов ряда факторов роста, ангиогенеза, абнормального ремоделирования кости, метастазирования, а также лекарственной устойчивости. 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОНКОУРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 

182-194 22
Аннотация

Введение. Ежегодно в России регистрируют около 25 000 новых случаев рака почки (в 2018 г. - 24 291), в Северо-Западном федеральном округе России в 2018 г. - 2504 случая.

Рак почки относится к заболеваниям с относительно низким уровнем летальности. Летальность на первом году наблюдения составляет около 20 %. Вместе с тем следует отметить неблагоприятную тенденцию динамики заболеваемости. За последние 10 лет ежегодный прирост составил 3,18 % для обоих полов, смертность практически не изменилась, что свидетельствует об определенных успехах лечения больных.

Материалы и методы. Материалами исследования явились монографии Международного агентства по изучению рака «Рак на пяти континентах», справочники МНИОИ им П.А. Герцена, база данных популяционного ракового регистра Северо-Западного федерального округа России, собственные материалы. Использованы стандартные методы статистического анализа.

Результаты. В проведенном исследовании выявлены положительные тенденции качества учета больных раком почки, динамики смертности и выживаемости больных.

Заключение. Установлена положительная динамика заболеваемости населения России раком почки, определено ее место в мировом сообществе. Уровни повозрастных показателей близки к таковым в США.

Обращено особое внимание на необходимость использования базы данных популяционного ракового регистра России для получения надежных сведений объективной оценки деятельности онкологической службы относительно рака почки.

ЛАУРЕАТЫ НОБЕЛЕВСКОЙ ПРЕМИИ И ОНКОУРОЛОГИЯ 

195-199 20
Аннотация

Мария Склодовская и Пьер Кюри поженились 26 июля 1895 г.  В Сорбонне 23 июня 1903 г. Мария представила свою докторскую диссертацию «Исследование радиоактивных веществ», в которой были описаны результаты напряженной работы в предыдущие годы, в том числе выделение новых элементов - полония и радия.  В том же году Мария и Пьер Кюри были удостоены Нобелевской премии по физике «в знак признания исключительных услуг, которые они оказали науке совместными исследованиями явлений радиации, открытой профессором Анри Беккерелем». Мария стала первой женщиной-лауреатом и оставалась единственной до 1935 г., когда Нобелевской премии была удостоена ее дочь Ирен.  В 1911 г. Мария Кюри получила Нобелевскую премию по химии «за выдающиеся заслуги в развитии химии: открытие элементов радия и полония, выделение радия и изучение природы и соединений этого замечательного элемента». Мария Кюри стала первой и на сегодняшний день единственной в мире женщиной - дважды лауреатом Нобелевской премии.  Предложение Марии и Пьера Кюри об использовании радия в медицине реализовано в настоящее время. Изучена и доказана его эффективность при лечении костных метастазов рака предстательной железы.  Заслуги этих ученых перед всем миром трудно переоценить. Человечество с благодарностью хранит добрую память за великие открытия на благо людей. 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1726-9776 (Print)
ISSN 1996-1812 (Online)
X