Preview

Онкоурология

Расширенный поиск
Том 11, № 4 (2015)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/1726-9776-2015-11-4

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ. РАК ПОЧКИ

16-23 602
Аннотация

Цель исследования – разработка и валидация номограммы, позволяющей прогнозировать 12-месячную выживаемость без прогрессирования (ВБП) у пациентов, получающих пазопаниб в качестве первой линии терапии распространенного рака почки.

Материалы и методы. Проведено статистическое моделирование данных 557 пациентов, получавших пазопаниб, в исследовании III фазы COMPARZ. Известные прогностические факторы были внесены в мультивариантную модель по Cox. Рассмотренные параметры включали уровень нейтрофилов, содержание альбумина и щелочной фосфатазы в сыворотке, время между постановкой диагноза и началом лечения, а также наличие костных метастазов. Для валидации были использованы данные по группе участников плацебоконтролируемого исследования III фазы, получавших пазопаниб.

Результаты. Данная модель включала 10 прогностических факторов, представленных в виде номограммы, позволяющей прогнозировать 12-месячную ВБП. Сопоставления, проведенные с целью калибровки разработанной модели, позволяют предполагать достаточное соответствие расчетных вероятностей ВБП ее фактическим показателям. Индекс конкордантности для 12-месячной ВБП составил 0,625. Отмечена достоверная взаимосвязь (p < 0,05) между ВБП и наличием костных метастазов, интервалом времени между постановкой диагноза и началом лечения, а также уровнями альбумина и щелочной фосфатазы. Прогностическая роль последних 2 параметров оказалась весьма существенной.

Выводы. Номограмма позволяет с достаточной точностью прогнозировать ВБП у пациентов с распространенным раком почки, получающих пазопаниб, в зависимости от исходных клинических характеристик.

24-33 641
Аннотация
Несветлоклеточный почечно-клеточный рак представлен несколькими гистологическими вариантами. Биология опухоли существенно влияет на течение заболевания. Несмотря на единство хирургического лечения светлоклеточного и несветлоклеточного рака почки, прогноз пациентов с формально одинаковыми стадиями может отличаться. Чувствительность опухоли к лекарственной терапии также зависит от гистологического подтипа. В статье подробно рассматриваются современные возможности лечения папиллярного, хромофобного и других видов почечно-клеточного рака.
34-41 384
Аннотация

Введение. В результате изучения молекулярно-генетических нарушений у больных спорадическими и наследственными формами почечно-клеточного рака (ПКР) были выделены потенциальные мишени для противоопухолевого воздействия – фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), тромбоцитарный фактор роста (PDGF), рецепторы к ростовым факторам (VEGFR, PDGFR, EGFR, FGFR), сигнальный белок mTOR. С появлением в клинической практике новых лекарственных препаратов возникла проблема их рационального использования с целью повышения эффективности терапии. Выделение независимых клинико-лабораторных факторов прогноза в сочетании с молекулярными маркерами, способными предсказать эффективность таргетных лекарственных подходов, являются основным инструментом для решения данной проблемы. Цель исследования – оптимизация таргетной терапии больных ПКР за счет использования молекулярно-генетических факторов прогнозирования эффективности лекарственного лечения.

Материалы и методы. Больным метастатическим ПКР (n = 43) выполнен анализ уровня экспрессии мРНК 13 потенциальных генов-мишеней в ткани первичной опухоли и в ткани метастаза и оценено влияние уровня экспрессии мРНК данных генов на эффективность терапии ингибитором mTOR и ингибиторами VEGFR.

Заключение. Гиперэкспрессия мРНК VEGFR1 в ткани метастаза и гиперэкспрессия мРНК mTOR и/или PI3K могут рассматриваться в качестве потенциальных биомаркеров, прогнозирующих эффективность терапии ингибиторами VEGFR и ингибиторами mTOR соответственно. Гиперэкспрессия мРНК RAF1 и гиперэкспрессия мРНК генов mTOR-зависимого сигнального пути – взаимоисключающие молекулярные нарушения у больных метастатическим ПКР. Гиперэкспрессия мРНК RAF1 в ткани метастаза и соответственно активация альтернативного сигнального пути (RAS-RAF-MAPK) в опухолевой клетке являются факторами, которые имеют отрицательное прогностическое значение при проведении таргетной терапии. Вероятно, активация сигнального пути RAS-RAF-MAPK в опухолевых клетках служит альтернативным самостоятельным «драйверным» механизмом развития опухоли у отдельных больных.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ. РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

42-50 431
Аннотация

Введение. В связи с принятой в настоящее время оперативной техникой трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря (МП) гистологический материал, получаемый во время операции, представляет собой множественные кусочки ткани экзофитной части опухоли, основания и стенки МП, ориентироваться в которых специалисту-гистологу возможно только при тщательной маркировке, а правильный патологоанатомический диагноз возможен только при наличии в препарате всех слоев стенки МП. Выполнение ТУР МП единым блоком позволило визуализировать в препарате дополнительный морфологический признак – собственную мышечную пластинку слизистой оболочки (СМПС).

Цель исследования – оценка эффективности трансуретрального хирургического лечения больных поверхностным раком мочевого пузыря (РМП) путем сравнения непосредственных и отдаленных результатов стандартной ТУР и ТУР стенки МП с опухолью единым блоком и оценка роли опухолевой инвазии СМПС в прогнозе рецидивирования и прогрессирования при поверхностном РМП.

Материалы и методы. Были оценены результаты обследования и лечения 270 пациентов с впервые установленным диагнозом РМП, проходившие лечение в период с 2003 по 2012 г. Все пациенты были разделены на 2 группы: основная группа (n = 94), кото- рым проведена ТУР стенки МП с опухолью единым блоком, и группа сравнения (n = 176), которым проведена стандартная ТУР. Была оценена роль опухолевой инвазии СМПС в прогнозе рецидивирования и прогрессирования при поверхностном РМП.

Результаты и выводы. Методика операции влияет на частоту рецидивов, снижая с 47,7 % при стандартной ТУР до 34 % при ТУР единым блоком (p < 0,05), и незначительно на сроки до появления рецидивов (p > 0,05). Применение ТУР единым блоком снижает частоту прогрессирования в 4 раза (p < 0,001) и увеличивает сроки до прогрессирования почти в 2 раза (p < 0,05), позволяет свести рецидивы в зоне резекции до минимальных значений и увеличить время до возникновения рецидива. Наличие поражения СМПС (врастание или про- растание, категории T1b и T1c) более чем в 2 раза увеличивает частоту рецидивов, а выход опухоли за пределы слоя СМПС в 2,5 раза сокращает время рецидива, увеличивается частота прогрессирования с 2 до 22,7 и 18,5 % и уменьшается среднее время до прогрессирования с 41,5 до 26,0 и 17,1 мес по мере увеличения глубины прорастания опухоли с категориями T1a, T1b и T1c соответственно.

51-53 1435
Аннотация

Введение. Кистозно-железистый цистит представляет собой кистозно расширенные «гнезда» уротелия, которые могут встречаться как при воспалительных состояниях, так и при опухолевых процессах.

Цель исследования – определить наличие взаимосвязи между кистозно-железистым циститом и карциномой мочевого пузыря.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование 52 историй болезни пациентов, у которых в период с 2006 по 2014 г. был диагностирован кистозно-железистый цистит с кишечной метаплазией или без таковой. Проанализированы следующие показатели: возраст, пол пациента, тип исследованного материала (биопсия или трансуретральная резекция мочевого пузыря), урологический анамнез пациентов. Динамическое наблюдение включало выполнение цистоскопического исследования с биопсией мочевого пузыря и составило от 1 до 8 лет.

Результаты. Возраст пациентов с диагностированным кистозно-железистым циститом варьировал от 27 до 89 лет, соотношение пациентов мужского и женского пола составляло 2:1. Из 52 пациентов кишечная метаплазия была диагностирована у 7 (14 %), у 50 (96 %) в анамнезе отмечено хроническое воспаление мочевого пузыря. Наличие сопутствующей карциномы диагностировано в 6 (12 %) случаях: в 4 – уротелиальная карцинома и в 2 – железистая аденокарцинома кишечного типа. Динамическое наблюдение оставшихся 46 пациентов показало развитие уротелиальной карциномы только у 1 пациента через 6 мес после первичной биопсии, при этом в анамнезе у пациента была уротелиальная карцинома верхних мочевых путей.

Выводы. Результаты исследования показывают довольно частое сосуществование кистозно-железистого цистита и карциномы мочевого пузыря, тем не менее длительное наблюдение за пациентами с кистозно-железистым циститом не позволяет рассматривать это состояние как предраковое.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ. РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

54-58 515
Аннотация

Радикальная простатэктомия (РПЭ) является «золотым стандартом» лечения пациентов с клинически локализованным раком предстательной железы (РПЖ) и ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет.

В данной статье мы приводим обзор литературы, посвященной методам оперативного лечения РПЖ – позадилонной радикальной простатэктомии (РПП), лапароскопической (ЛРП) и робот-ассистированной (РАРП), а также сравнению их функциональных и онкологических результатов. Нами были отобраны и проанализированы 44 статьи, опубликованные в период с 1999 по 2013 г. Так, средняя кровопотеря во время проведения РПП, ЛРП, РАРП составила 935, 442 и 191 мл, гемотрансфузия потребовалась в 19,9; 6,3 и 4,6 % случаях соответственно. Говоря о функциональных результатах, отметим, что у пациентов после РАРП через 6 и 12 мес наблюдения полное удержание мочи отмечается в 89,1 и 92,7 % случаев соответственно.

Объективная оценка эректильной функции была затруднена в связи с малым объемом точных данных и отсутствием стандартного метода ее оценки. При оценке онкологическихрезультатов имело место статистически достоверное различие в количе- стве наблюдений положительного хирургического края у пациентов, перенесших РПП и ЛРП, по сравнению с РАРП в пользу последней.

Однако серьезным ограничением данных исследований являются отсутствие в большинстве случаев рандомизированного подхода и относительно небольшой период наблюдений, что не позволяет сделать однозначные выводы о преимуществе той или иной техники выполнения РПЭ.

59-64 341
Аннотация

Цель исследования – оценить диагностическую значимость клинических, гистологических и биохимических факторов в предсказании наличия метастазов в тазовых лимфатических узлах (МТЛУ) у пациентов с впервые выявленным раком предстательной железы с последующей разработкой и валидизацией прогностической классификации.

Материалы и методы. В исследование включено 1140 пациентов, перенесших радикальную простатэктомию (РПЭ) со стандартной тазовой лимфаденэктомией по поводу аденокарциномы предстательной железы: 865 на этапе разработки классификации и 275 при ее валидизации.

Результаты. По данным мультивариантного регрессионного логистического анализа уровень простатспецифического антигена, критерий сТ опухоли и сумма баллов по шкале Глисона явились независимыми предикторами выявления МТЛУ после РПЭ (p < 0,05). Указанные прогностические факторы были стратифицированы по баллам для проведения анализа выявления регионарных метастазов после РПЭ в зависимости от сочетания предикторов. В группе пациентов с оценкой факторов прогноза < 10 баллов частота выявления МТЛУ была существенно ниже, чем в группе с оценкой >15 баллов, и составила 3,5 и 23,7 % соответственно (р < 0,0001). При валидизации полученных результатов по результатам РПЭ МТЛУ диагностировано у 40,0 % пациентов, набравших > 15 баллов, и только у 1,3 % мужчин с суммарной оценкой факторов прогноза < 10 баллов (р < 0,0001).

65-71 564
Аннотация

Цель исследования – проведение фармакоэкономического анализа применения препарата лейпрорелин (Элигард) в дозе 45 мг 1 раз в 6 мес при распространенном раке предстательной железы (РПЖ) с позиции системы здравоохранения Российской Федерации.

Материалы и методы. Проведены анализ минимизации затрат и анализ влияния на бюджет. Расчеты проводили в модели, построенной в Microsoft Excel. При анализе минимизации затрат сравнивали применение лейпрорелина 1 раз в 6 мес (Элигард 45 мг) с 7 другими препаратами группы аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ). В анализе влияния на бюджет сравнивали сценарий текущей практики, подразумевающий применение 4 аналогов ГнРГ, с новым сценарием: замещение исходного аналога ГнРГ на Элигард 45 мг у 20 % пациентов. В обоих видах анализа учитывали расходы на аналоги ГнРГ, посещения онкологов и проведение инъекций. Временной горизонт модели в базовом анализе составил 5 лет для анализа минимизации затрат и 3 года для анализа влияния на бюджет. Число пациентов, получающих аналоги ГнРГ в динамике, рассчитывали на основе сведений о 5-летней выживаемости больных РПЖ. Проведен односторонний анализ чувствительности к колебаниям исходных значений ключевых параметров модели.

Результаты. Элигард 45 мг является самым экономичным вариантом лечения пациентов с распространенным РПЖ депо-формами аналогов ГнРГ. Применение Элигарда 45 мг вместо других аналогов ГнРГ у части пациентов приведет к сокращению расходов бюджета здравоохранения. Анализ чувствительности продемонстрировал устойчивость выявленной закономерности к колебаниям значений исходных параметров в рамках ± 25 % от исходного уровня.

72-80 426
Аннотация
Среди мужского населения рак предстательной железы (РПЖ) – распространенное заболевание. Частота возникновения местного рецидива РПЖ после радикальной простатэктомии (РПЭ) велика. Мультипараметрическая магнитно-резонанская томография (МРТ) является эффективным методом обнаружения местного рецидива РПЖ в ложе удаленной железы у пациентов после РПЭ. Эффективность ультразвукового исследования и других методов лучевой диагностики при малых размерах рецидивов слишком низкая. Мультипараметрическая МРТ в обнаружении местного рецидива РПЖ после РПЭ остается актуальной, особенно для пациентов, которым показана спасительная лучевая терапия.
81-88 517
Аннотация

Применение абиратерона ацетата (АА) сопровождается не только значимым увеличением выживаемости пациентов с метастатическим кастрационно-резистентным раком предстательной железы (мКРРПЖ), но также отдалением времени до развития рентгенологического прогрессирования заболевания. Эти преимущества относительно костных метастатических очагов могут быть связаны с непосредственным воздействием на метастатические клетки рака предстательной железы в костях или со специфическими механизмами, направленными на костное микроокружение. Чтобы проверить эти гипотезы, мы провели исследование in vitro, направленное на оценку потенциального действия AA на первичные остеокласты (ОКЛ) / остеобласты (ОБЛ); in vivo оценивали изменения уровней маркеров костного метаболизма, С-концевых телопептидов коллагена 1-го типа (CTX, маркер костной резорбции) и щелочной фосфатазы (ЩФ) у 49 пациентов с мКРРПЖ, получавших AA.

Наши результаты показали, что AA оказывает статистически значимое ингибирующее действие на дифференцировку и активность ОКЛ, уменьшая экспрессию ОКЛ-маркерных генов TRAP (тартратрезистентная кислая фосфатаза), образование катепсина К и матриксной металлопротеиназы-9. Кроме того, AA способствовал дифференцировке ОБЛ и отложению костной матрицы, увеличивая экспрессию специфичных для ОБЛ генов RUNX2 (фактор транскрипции-2, содержащий домен Runt), образование ЩФ и остеокальцина. Также мы наблюдали in vivo значимое снижение уровня CTX в сыворотке и повышение уровня ЩФ у пациентов, получавших AA.

Эти данные позволяют предполагать новый биологический механизм действия AA, состоящий в прямом анаболическом и антирезорбтивном влиянии на костную ткань.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

89-95 1348
Аннотация

Злокачественные опухоли семенных пузырьков встречаются крайне редко и не диагностируются в рутинной практике. Выявление первичного опухолевого поражения семенных пузырьков затруднительно в связи с отсутствием ранних признаков заболевания и со сложностью четкой дифференцировки с новообразованиями, проникающими извне в толщу органа, например предстательной железы, прямой кишки или мочевого пузыря. Зачастую трудно диагностировать опухоль семенных пузырьков, представленную в виде ретровезикальных образований, которая может быть обнаружена при пальцевом ректальном исследовании или трансректальном ультразвуковом исследовании (УЗИ). Основными диагностическими методами, улучшающими оценку патологических изменений семенных пузырьков, являются компьютерная и магнитно-резонансная томография (МРТ). При опухолях семенных пузырьков отрицательные результаты показывают такие маркеры, как простатспецифический, раковоэмбриональный антиген и маркеры колоректального рака.

Мировой опыт лечения опухолей семенных пузырьков ограничен. Ведущие принципы при выборе необходимого метода и дальнейшей тактики лечения до сих пор неизвестны, так как они основаны на ограниченных данных и индивидуальном подходе к каждому пациенту. В то же время объем хирургического вмешательства колеблется от местного удаления семенных пузырьков до тазовой экзентерации. Варианты адъювантной, лучевой, химио- и гормональной терапии обсуждаются. Но пока агрессивный подход хирургического лечения с радикальным удалением опухоли и расширенной лимфодиссекцией демонстрирует самые благоприятные результаты выживаемости больных раком семенных пузырьков.

Плоскоклеточный вариант рака семенных пузырьков крайне редок, настолько, что известно только о 3 зафиксированных случаях в мировой литературе. В представленном нами случае у больного Б., страдавшего плоскоклеточным раком правого семенного пузырька, применен агрессивный хирургический подход в виде простатвезикулэктомии с резекцией задней стенки мочевого пузыря без проведения адъювантной специфической терапии. При динамическом обследовании пациента (УЗИ, МРТ) в течение 22 мес данных, подтверждающих наличие метастазов и рецидива заболевания, не получено.

96-101 382
Аннотация

Рак яичников (РЯ) занимает 3-е место в структуре злокачественных новообразований женской репродуктивной системы, смертность от РЯ остается высокой, в связи с чем это заболевание является актуальной проблемой в современной онкологии. Стандарт лечения РЯ предусматривает выполнение на первом этапе хирургического вмешательства. В случае развития рецидива заболевания основной метод лечения – химиотерапия с применением препаратов платины, позволяющая значительно увеличить выживаемость больных. Также применяется хирургическая тактика лечения пациенток с рецидивами РЯ, в том числе с повторными рецидивами после проведенного лекарственного лечения, благодаря которой удается значительно увеличить продолжительность жизни данной категории больных.

Мы представляем клинический случай лечения молодой пациентки с рецидивирующим РЯ. Впервые диагноз РЯ был поставлен в 2001 г., после чего пациентке выполняли ряд хирургических вмешательств и проводили множество курсов полихимиотерапии. Выявленный в 2013 г. рецидив опухоли потребовал выполнения сложного оперативного вмешательства. В настоящее время пациентка находится под динамическим наблюдением, без признаков прогрессирования и рецидива заболевания. При этом выполнение реконструкции мочевых путей с применением методики аугментации мочевого пузыря (МП) сегментом толстой кишки позволило сохранить качество жизни пациентки без снижения степени онкологического радикализма. Для снижения активности артифициального МП, снижения / ликвидации недержания мочи и повышения качества жизни пациентки выполнено введение ботулотоксина типа А в стенку МП с положительным эффектом. Таким образом, своевременное взаимодействие онкологов и урологов позволило провести полноценный этап урологической помощи, включающий современное высокотехнологичное обследование и лечение с применением методов нейроурологической реабилитации, результатом чего явилось достижение высокого качества жизни пациентки.

102-106 492
Аннотация

При подозрении на опухоль мочевого пузыря стандартным методом установления окончательного диагноза является трансуретральная резекция мочевого пузыря. Точное определение по данным гистологического заключения стадии заболевания с последующей оценкой рисков рецидива и прогрессии опухоли позволяет выбрать оптимальную для каждого пациента тактику лечения. У пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря, имеющих высокий риск прогрессии опухоли, рекомендуется выполнение ранней радикальной цистэктомии (РЦЭ).

При мультифокальном поражении мочевого пузыря, наличии опухолей размерами > 3 см еще на этапе установления диагноза пациент может быть отнесен к группе высокого риска прогрессии. В такой ситуации при принятии решения о выполнении радикального оперативного лечения следует помнить, что РЦЭ является масштабной операцией, сопряженной с широким спектром как интра-, так и послеоперацинных осложнений. У большинства пациентов отмечается выраженное ухудшение качества жизни, связанное как с развитием различного рода метаболических нарушений, так и с необходимостью ношения мочеприемников или с невозможностью осуществления адекватного контроля над актом мочеиспускания. В связи с этим у молодых пациентов с активной жизненной позицией следует отдавать предпочтение органосохраняющему лечению с активным динамическим наблюдением.

Описанный нами клинический случай подтверждает, что такая тактика позволяет осуществлять адекватный контроль над опухолевым процессом без выраженного негативного влияния на качество жизни пациента.

ЮБИЛЕЙ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1726-9776 (Print)
ISSN 1996-1812 (Online)