Preview

Онкоурология

Расширенный поиск
Том 10, № 3 (2014)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/1726-9776-2017-21-8

ЛЕКЦИИ

12-21 334
Аннотация

Использование таргетных и патогенетически обоснованных лекарственных подходов позволило значительно улучшить результаты терапии больных метастатическим почечно-клеточным раком (мПКР). На сегодняшний день ингибиторы VEGF / VEGFR продолжают оставаться основным и наиболее эффективным методом лекарственного лечения больных мПКР, а выбор препарата для терапии первой линии строится с учетом следующих факторов: прогноз заболевания, общесоматическое состояние больного, понимание непосредственных целей терапии, предполагаемой токсичности и переносимости. У большинства пациентов резистентность к ингибиторам VEGFR развивается в течение 6–11 мес от начала лечения. В основе развития резистентности могут лежать следующие механизмы: активация альтернативных проангиогенных сигнальных путей, активация независимых от ангиогенеза путей прогрессии, изменение фенотипа опухолевых клеток под влиянием микроокружения с формированием их устойчивости к таргетным препаратам, изменение фармакокинетических и фармакодинамических характеристик самого препарата в процессе терапии. Для преодоления резистентности к VEGFR-ингибиторам существуют 2 возможные опции: a) переход на препарат с другим механизмом действия (ингибитор mTOR, эверолимус), б) переход на более селективный и мощный тирозинкиназный ингибитор (акситиниб), избирательно воздействующий и подавляющий активность тех же мишеней – VEGFR (Vascular Endothelial Growth Factor Receptor) 1–3. По-прежнему недостаточно убедительных данных, свидетельствующих об однозначном преимуществе той или иной последовательности таргетных препаратов: ингибитор VEGFR – ингибитор VEGFR или ингибитор VEGFR – ингибитор mTOR. При отсутствии надежных биомаркеров для выбора и последовательного использования таргетных препаратов целесообразно учитывать следующие факторы: эффективность и продолжительность терапии ингибиторами VEGFR в первой линии, переносимость и риск развития кумулятивной токсичности, сопутствующие заболевания и общесоматический статус пациента. К сожалению, больные, исходно рефрактерные к ингибиторам VEGFR, остаются резистентными к другим видам доступной терапии. Также необходимо помнить, что у пациентов, получавших 2 и более линий терапии таргетными препаратами в различной последовательности в отдельных случаях возможно повторное успешное использование VEGFR-ингибиторов.

РАК ПОЧКИ

22-30 392
Аннотация

Цель исследования – анализ влияния объема хирургического вмешательства на функциональные результаты и кардиоспецифическую выживаемость (КСВ) у больных клинически локализованным раком почки (РП).

Материалы и методы. В исследование отобрано 453 больных почечно-клеточным раком рТ1–3аN0M0 с нормально функционирующей второй почкой, подвергнутых радикальной нефрэктомии (РНЭ) (n = 226; 49,9 %) или резекции почки (n = 227; 50,1 %). Группы пациентов, подвергнутых операциям разного объема, сопоставимы по полу, возрасту, индексу массы тела (ИМТ), стороне поражения, размерам опухоли, исходной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (р > 0,05 для всех). Исходная медиана
индекса Чарльсона и частота операционного риска ASA III–IV были достоверно выше у кандидатов для РНЭ (p < 0,05 для всех), частота заболеваний, влияющих на функцию почек, категории рТ1а и степени анаплазии G1, – в группе резекции почки (р < 0,0001). Медиана наблюдения – 50 (12–224) мес.

Результаты. Частота острого нарушения почечной функции (ОНПФ) в течение 28 сут после операции составила 36,2 %. Независимыми факторами риска ОНПФ являлись: резекция почки (отношение шансов (ОШ) 0,210; 95 % доверительный интервал (ДИ) 0,115–0,288; р < 0,0001) и время ишемии (ОШ 0,012; 95 % ДИ 0,004–0,021; p = 0,004). Степень ОНПФ после резекции почки достоверно ниже, чем после РНЭ (р < 0,0001). Частота развития хронической болезни почек (ХБП) ≥ III стадии в позднем послеоперационном периоде составила 38,4 %. Независимыми факторами риска ХБП ≥ III стадии являлись: низкая исходная СКФ (ОШ 0,003; 95 % ДИ 0,002–0,005; p < 0,0001), РНЭ (ОШ 0,195; 95 % ДИ 0,093–0,298; p < 0,0001) и ОНПФ (ОШ 0,281; 95 % ДИ 0,187–0,376; p = 0,0001). Десятилетняя специфическая и КСВ всех больных составила 98,5 и 94,9 % соответственно и не зависела от объема хирургического вмешательства. Независимыми факторами неблагоприятного прогноза КСВ являлись ИМТ, индекс Чарльсона и риск по шкале ASA. Не выявлено зависимости КСВ от СКФ в отдаленном послеоперационном периоде.

Заключение. Резекция почки достоверно увеличивает риск ОНПФ и снижает риск тяжелой ХБП по сравнению с РНЭ. Не выявлено влияния объема хирургического лечения клинически локализованного РП на КСВ.

31-39 329
Аннотация

Цель исследования – выделение факторов прогноза периоперационных осложнений и смертности у больных раком почки (РП), осложненным опухолевым венозным тромбозом, подвергнутых хирургическому лечению.

Материалы и методы. В исследование включены данные 463 больных РП с опухолевым венозным тромбозом, подвергнутых тромбэктомии. Медиана возраста – 57 лет. Соотношение мужчин и женщин – 2,5:1. Периренальный опухолевый тромб диагностирован у 161 (34,8 %), подпеченочный – у 135 (29,2 %), ретропеченочный – у 82 (17,7 %), наддиафрагмальный – у 85 (18,3 %) пациентов. Регионарные метастазы имели место в 90 (19,4 %), отдаленные – в 145 (31,3 %) случаях. Всем больным выполнена
тромбэктомия, забрюшинная лимфаденэктомия; опухолево-пораженную почку удалили 452 (97,6 %) пациентам.

Результаты. Медиана длительности операции – 259 (30–580) мин, медиана кровопотери – 3500 (100–27 000) мл. Частота интраоперационных осложнений составила 24,6 % (114/463), летальность – 0,9 % (4/463). Независимыми факторами риска интраоперационных осложнений являлись краниальная граница опухолевого тромба (отношение шансов (ОШ) 1,9; 95 % доверительный интервал (ДИ) 1,4–2,6; p < 0,0001) и циркулярная резекция нижней полой вены (НПВ) (ОШ 5,8; 95 % ДИ 1,2–27,8; p < 0,0001). Частота послеоперационных (п/о) осложнений – 25,7 % (118/459), летальность – 6,0 % (28/459). Повторные операции потребовались в 31 (6,8 %) наблюдении. В регрессионном анализе выделены факторы риска п/о осложнений (высокое расположение краниальной границы тромба (ОШ 2,6; 95 % ДИ 1,1–6,4; p = 0,037) и лактат-ацидоз (ОШ 27,1; 95 % ДИ 1,2–613,1; p = 0,038)), п/о смерти (тромбоз печеночных вен (ОШ 15,6; 95 % ДИ 4,5–54,3; p < 0,0001), лактат-ацидоз (ОШ 23,1; 95 % ДИ 3,4–158,4; p = 0,001) и удаление тромба из сердца (ОШ 5,0; 95 % ДИ 2,1–12,2; p < 0,0001)) и периоперационной смерти (краниальная граница тромба (ОШ 1,9; 95 % ДИ 1,2–3,2; р = 0,007), тромбоз контралатеральной почечной вены (ОШ 4,4; 95 % ДИ 1,2–15,8; p = 0,025), лактат-ацидоз (ОШ 28,4; 95 % ДИ 4,9–165,1; p < 0,0001) и низкий клиренс креатинина (ОШ 4,6; 95 % ДИ 1,9–24,9; p = 0,017)).

Выводы. Тромбэктомия у больных РП T3a–cNxMx – технически сложное вмешательство, ассоциированное с высокой частотой осложнений и летальностью, которое должно выполняться только в специализированных центрах. Выделенные факторы риска могут служить критериями для прогнозирования результатов тромбэктомии.

40-42 783
Аннотация

Проведен ретроспективный анализ данных 60 больных с метастатическим раком почки с поражением позвонков, которым были проведены операции различного объема. Выполнена оценка роли объема оперативного лечения. Установлено, что у больных с солитарными метастазами в позвоночник радикальное удаление метастазов способствует улучшению качества жизни и увеличению сроков выживаемости. Использование пункционной вертебропластики костным цементом у пациентов с метастатическим поражением позвоночника позволяет исключить у них проведение травматичных фиксирующих операций, не снижая при этом медианы выживаемости.

43-48 382
Аннотация

Современная практика назначения таргетных агентов у пациентов с метастатическим раком почки (РП) основана на результатах нескольких крупных многоцентровых рандомизированных исследований, в которых изучалась эффективность различных препаратов в различных клинических ситуациях. Большинство международных и национальных онкологических и урологических ассоциаций рекомендуют в качестве терапии первой линии у больных метастатическим РП с хорошим и промежуточным прогнозом 3 стандартных варианта лечения: бевацизумаб в комбинации с интерфероном, сунитиниб и пазопаниб.
Одним из актуальных вопросов реальной клинической практики является обоснованный выбор препарата для проведения терапии первой линии. Критериями выбора препарата являются в первую очередь его эффективность и профиль токсичности. Кроме того, особенности статуса здоровья пациента, наличие различных интеркуррентных заболеваний, образ жизни и профессиональные особенности также влияют на выбор схемы лечения. В статье приводится сравнительный обзор эффективности и токсичности бевацизумаба в комбинации с интерфероном в различных дозах, сунитиниба и пазопаниба, на основании которого можно планировать в конкретной клинической ситуации выбор препарата для терапии больных метастатическим РП с хорошим и промежуточным прогнозом.

РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

49-53 358
Аннотация

Степень злокачественности опухоли и рТ стадия являются важными прогностическими критериями при немышечно-инвазивном папиллярном уротелиальном раке мочевого пузыря (РМП), поэтому имеет большое значение точное определение этих параметров.

Цель исследования – оценка возможности молекулярно-биологических маркеров (уровень Ki-67, экспрессия р53, СК20 и С-erbB-2) в уточнении степени злокачественности и инвазивного потенциала папиллярного уротелиального РМП. Исследован материал после трансуретральной резекции мочевого пузыря (МП) 57 пациентов (46 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 24 до 75 лет (средний возраст 56 ± 1,5 года) с немышечно-инвазивным уротелиальным РМП, относящихся к группе промежуточного и неблагоприятного прогноза по балльной системе EORTC, проходивших комбинированное лечение в Медицинском радиологическом научном центре с 1998 по 2005 г. (сроки наблюдения – от 2 до 9 лет после операции).

54-58 333
Аннотация

Цель исследования – изучение отдаленных результатов реконструктивных операций у больных, перенесших одновременную пластику мочеточников и мочевого пузыря. В работу включены 33 пациента, которые страдали различными заболеваниями мочевого пузыря, осложненными вторичным гидроуретеронефрозом. У 23 (69,7 %) больных после радикальной цистэктомии был сформирован ортотопический резервуар низкого давления из подвздошной кишки с афферентным тубулярным сегментом по методу U. E. Studer. В 10 (30,3 %) случаях для восстановления протяженных дефектов мочеточников и мочевого пузыря использовали Y-образную илеоуретероцистопластику. Оценку отдаленных результатов операции проводили на основании комплексного обследования, включающего лабораторные, рентгенологические, радиоизотопные и эндоурологические методы обследования. Изолированная петля тонкой кишки является универсальным пластическим материалом, при помощи которого можно заместить не только любой дефект мочеточников с обеих сторон, но и осуществить одновременно реконструкцию мочевого пузыря с сохранением самостоятельного мочеиспускания.

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

59-63 401
Аннотация

Простатспецифический антиген является чувствительным маркером рецидива рака предстательной железы (РПЖ) после радикальной простатэктомии (РПЭ), позволяющим прогнозировать развитие клинической прогрессии и отдаленного метастазирования задолго до их появления. Цель исследования – анализ взаимосвязи времени до развития биохимического рецидива (БХР) после РПЭ с развитием клинической прогрессии, отдаленного метастазирования и смерти от РПЖ. Подавляющее большинство БХР (80,5 %) выявлено в первые 2 года после РПЭ, а рецидив в течение первого года сопровождался наибольшей частотой клинической прогрессии, метастазирования и смерти от РПЖ. Корреляционный анализ показывает: время до БХР после РПЭ имеет статистически значимую обратную связь с развитием клинической прогрессии (rs = –0,43, p < 0,001), метастазированием (rs = –0,46, p < 0,001) и смертью от РПЖ (rs = –0,41, p < 0,001). Ни у одного из 27 пациентов с благоприятными гистологическими характеристиками (сумма баллов по шкале Глисона после РПЭ ≤ 6, орган-локализованное заболевание, отрицательный хирургический край) независимо от времени рецидива не развилось отдаленное метастазирование, и лишь в 1 случае имел место местный рецидив опухоли.

64-68 425
Аннотация

В случае рецидива рака предстательной железы (РПЖ) после лучевой терапии (ЛТ) пациенту может быть предложена сальважная радикальная простатэктомия (РПЭ) (открытая и лапароскопическая/роботическая), гормональная терапия, а также ряд альтернативных методик, таких как сальважная криоаблация, HIFU-терапия и брахитерапия. Результаты наблюдения за больными в течение 10 лет после сальважного лечения РПЖ известны только после сальважной простатэктомии. Технически проведение РПЭ после ЛТ сопряжено с большим числом осложнений, чем после первичной РПЭ. К наиболее частым осложнениям после сальважной простатэктомии относят недержание мочи, формирование стриктуры уретровезикального анастомоза, повреждение прямой кишки, острую задержку мочеиспускания и инфекционные осложнения.

69-72 378
Аннотация

Цель исследования – оценка эффективности и безопасности применения аналога лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона – лейпрорелина с системой доставки Атригель, который применялся в дозах 7,5; 22,5 и 45 мг и назначался в адъювантном режиме пациентам группы высокого и умеренного онкологического риска, перенесшим терапию высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком (HIFU).

Материалы и методы. Исследованы пациенты с локализованным РПЖ умеренного и высокого онкологического риска, пролеченные методом HIFU (n = 28) и HIFU в сочетании с гормональной терапией на протяжении 6 мес (n = 31).

Результаты. Проведенное исследование показало, что применение препарата лейпрорелина ацетата в режиме монотерапии в течение 6 мес после HIFU-терапии позволяет достичь наибольшего снижения уровня простатспецифического антигена и положительно влияет в отношении симптомов заболевания. Комбинированное применение HIFU и андрогенной депривации существенно снижает клинические проявления болезни и улучшает качество жизни пациентов с РПЖ, пролеченных методом HIFU-терапии,
снижая выраженность инфравезикальной обструкции (по данным урофлоуметрии и оценке по шкале IPSS), способствует уменьшению объема предстательной железы по сравнению с пациентами, перенесшими только HIFU. Лечение лейпрорелином с системой доставки Атригель продемонстрировало низкую частоту развития побочных эффектов и хорошую переносимость.

73-77 388
Аннотация

Введение. Терапия метастатического кастрационно-резистентного рака предстательной железы (КРРПЖ) является серьезной проблемой, требующей существенных затрат системы здравоохранения.

Цель исследования – оценка эффективности затрат на лечение абиратероном пациентов с метастатическим КРРПЖ, ранее получавших химиотерапию (ХТ) доцетакселом, в условиях бюджетного здравоохранения Российской Федерации.

Материалы и методы. Использовано марковское моделирование на основе рандомизированного плацебоконтролируемого исследования III фазы COU-AA-301. Анализ проводился на период дожития 70-летних пациентов. Цена абиратерона соответствовала результатам аукционов за 2013 г.

Результаты. Терапия абиратероном пациентов, ранее получавших ХТ доцетакселом, обеспечивает увеличение средней продолжительности жизни в среднем на 4,6 мес, а продолжительности жизни без прогрессирования – на 2,0 мес. При этом затраты в расчете на 1 дополнительный год жизни составят около 3,60 млн руб., а в расчете на добавленный 1 год качественной жизни (QALY – quality adjusted life year) – около 5,45 млн руб.

Выводы. Экономическая эффективность терапии абиратероном метастатического КРРПЖ у пациентов, ранее получавших ХТ доцетакселом, сопоставима с таковой другими препаратами, применяемыми в онкологической практике в условиях бюджетного здравоохранения РФ. В связи с этим в данной клинической ситуации абиратерон можно рассматривать в качестве экономически приемлемого медицинского вмешательства.

РАК ЯИЧКА

78-82 288
Аннотация

С 1990 по 2009 г. в НИИ детской онкологии и гематологии на обследовании и лечении находилось 26 детей с паратестикулярной рабдомиосаркомой. Средний возраст наших пациентов составил 6,2 года (от 3 мес до 15 лет). У всех детей выполняли определение титра онкомаркеров, ультразвуковое исследование. У 6 пациентов выявлены метастазы. Оперативное лечение на первом этапе в объеме орхифуникулэктомии проводилось 26 детям. Забрюшинная лимфаденэктомия выполнена 4 детям, 1 ребенку – торакотомия с удалением метастазов в легком. Лекарственное лечение проведено всем 26 пациентам со злокачественной паратестикулярной опухолью. Использование комбинированного метода в лечении злокачественной опухоли позволило добиться 92,3 % общей выживаемости.

ОБЗОР

83-90 735
Аннотация

Введение. Заболеваемость почечно-клеточным раком (ПКР) в мире возрастает, ежегодно регистрируют более 200 тыс. новых пациентов. Несмотря на высокую частоту выявления (40–60 %) локализованного ПКР, заболеваемость местно-распространенными и метастатическими формами ПКР (мПКР) остается высокой. Ингибиторы тирозинкиназ, такие как сорафениб, сунитиниб, бевацизумаб и пазопаниб, продемонстрировали эффективность в лечении мПКР в ходе рандомизированных исследований в сравнении с цитокиновой терапией или плацебо. Одной из первых работ по сравнительному изучению таргетных препаратов стало рандомизированное исследование III фазы AХIS, в котором оценивали эффективность акситиниба в прямом сравнении с сорафенибом у больных мПКР с прогрессированием на фоне системной терапии 1‑й линии.

Материалы и методы. В период с сентября 2008 по июль 2010 г. в исследование были включены 723 пациента с мПКР из 175 центров в 22 странах. Больных рандомизировали в соотношении 1:1 в группы приема акситиниба (n = 361) и приема сорафениба (n = 362). Из них 389 (54 %) пациентов ранее получали сунитиниб, 251 (35 %) – цитокины, 59 (8 %) – бевацизумаб и 24 (3 %) – темсиролимус.

Результаты. Медиана общей выживаемости (ОВ) составила 20,1 мес (95 % доверительный интервал (ДИ) 16,7–23,4) в группе акситиниба и 19,2 мес (ДИ 17,5–22,3) в группе сорафениба (отношение рисков (ОР) 0,969; 95 % ДИ 0,800–1,174; р = 0,374). Медиана выживаемости без прогрессирования (ВБП) согласно исследовательской оценке составила 8,3 мес (95 % ДИ 6,7–9,2) у больных, принимавших акситиниб, и 5,7 мес (ДИ 4,7–6,5) у пациентов, применявших сорафениб (ОР 0,656; 95 % ДИ 0,552–0,779; р < 0,0001). К наиболее частым побочным эффектам III степени тяжести, связанным с приемом акситиниба, относили артериальную гипертензию (АГ) (n = 60; 17 %), диарею (n = 40; 11 %) и утомляемость (n = 37; 10 %). К побочным эффектам III степени тяжести, ассоциируемым с приемом сорафениба, относили ладонно-подошвенный синдром (n = 61; 17 %), АГ (n = 43; 12 %) и диарею (n = 27; 8 %). Согласно результатам детального анализа высокая частота регистрации АГ, ассоциированной
с применением акситиниба, является достоверным фактором прогноза эффективности таргетной терапии. Медиана ОВ больных с развившейся в течение 12 нед после рандомизации АГ у пациентов с диастолическим артериальным давлением (АД) ≥ 90 мм рт. ст. была достоверно продолжительнее, чем у больных с диастолическим АД < 90 мм рт. ст.: 20,7 мес (95 % ДИ 18,4–24,6) против 12,9 мес (ДИ 10,1–20,4) в группе акситиниба (р = 0,0116) и 20,2 мес (95 % ДИ 17,1–32,0) против 14,8 мес (95 % ДИ 12,0–17,7) в группе сорафениба (р = 0,0020). При проведении многофакторного анализа к прогностическим факторам, ассоциированным с короткой ОВ, относили: вид предыдущего лечения (цитокины или сунитиниб), соматический статус по шкале ECOG = 1, менее 1 года от постановки диагноза до начала лечения в исследовании AXIS, более чем один метастатический очаг, наличие метастазов в печени, метастазы в костях скелета, гемоглобин ниже нижней границы нормы, скорректированный уровень кальция > 10 мг / дл, уровень лактатдегидрогеназы в 1,5 раза выше верхней границы нормы, а также уровень щелочной фосфатазы или нейтрофилов, превышающий верхнюю границу нормы.

Заключение. Акситиниб – один из первых таргетных препаратов, продемонстрировавший эффективность в прямом сравнении с другим таргетным препаратом сорафенибом в рамках рандомизированного исследования III фазы AXIS у больных мПКР с прогрессированием на фоне системной терапии 1‑й линии. Акситиниб по сравнению с сорафенибом достоверно увеличивал медиану
ВБП в общей популяции больных, а также у пациентов, ранее получавших цитокиновую терапию и терапию сунитинибом (р < 0,0001). Акситиниб обладает удовлетворительным профилем токсичности, а высокая частота регистрации АГ, ассоциированной с применением препарата, при детальном анализе является достоверным фактором прогноза эффективности таргетной терапии. Соблюдение рекомендаций по мониторингу АД и коррекции АГ позволяет проводить длительную и эффективную таргетную терапию акситинибом.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

91-94 331
Аннотация

Двусторонний синхронный рак почки (РП) встречается в 1,4 % случаев. Вероятность двустороннего метастазирования в надпочечники при РП составляет менее 0,5 %. В клиническом наблюдении представлен случай двустороннего синхронного РП и одновременного метастатического поражения обоих надпочечников. Пациент 55 лет госпитализирован в урологическое отделение клиники общей хирургии СибГМУ с явлениями гематурии и анемии. Выявлен синхронный двусторонний РП с одновременным двусторонним поражением надпочечников. Проведено последовательное хирургическое лечение: радикальная нефрэктомия (с удалением надпочечника) справа, через 3 мес – адреналэктомия и резекция почки слева. Во всех удаленных органах опухоль имеет строение почечно-клеточного рака (ПКР), светлоклеточный вариант. Справа – метастатическое поражение лимфатических узлов ворот почки. В послеоперационном периоде – заместительная гормональная терапия надпочечниковой недостаточности,
курс иммунотерапии, 3 курса таргетной терапии препаратами сорафениб и сунитиниб (с интервалом 0,5–2 года), инсулинотерапия по поводу впервые выявленного сахарного диабета. Длительность наблюдения составила 6,2 года. К моменту описания наблюдения пациент жив, генерализация опухолевого процесса с обширным опухолевым поражением единственной почки. Назначена терапия сунитинибом.

95-99 325
Аннотация

Несмотря на существующие стандарты, лечение пациентов с прогрессирующим раком предстательной железы (РПЖ) остается предметом дискуссий. Не менее актуальны и вопросы обеспечения достойного качества жизни. В статье представлено клиническое наблюдение пациента с прогрессирующим РПЖ, перенесшего гормональную терапию, брахитерапию, спасительную простатэктомию, энуклеацию паренхимы яичек, спасительную лимфаденэктомию. С целью улучшения качества жизни была выполнена имплантация фаллопротеза и искусственного мочевого сфинктера. Приводятся результаты предоперационного обследования и технические особенности оперативных вмешательств.

ЮБИЛЕЙ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1726-9776 (Print)
ISSN 1996-1812 (Online)