Хирургическое лечение больных раком почки с массивной опухолевой инвазией нижней полой вены

Цель работы – оценка непосредственных и отдаленных результатов нефрэктомии, тромбэктомии, циркулярной резекции нижней полой вены (НПВ) у больных раком почки с массивной инвазией НПВ.

Материалы и методы. Проанализированы данные 49 больных раком почки с опухолевым венозным тромбозом II–IV уровней, инфильтрирующим стенку НПВ на большом протяжении, подвергнутых нефрэктомии, тромбэктомии, циркулярной резекции НПВ (радикальной – 35 (71,0 %), паллиативной при наличии отдаленных метастазов – 14 (28,6 %)). Циркулярная резекция инфраренального сегмента НПВ произведена 25 (51,0 %), инфраренального, периренального и ретропеченочного сегментов НПВ с перевязкой левой почечной вены – 24 (49,0 %) пациентам. Двум (4,1 %) больным с исходно сохраненным кровотоком по НПВ выполнено протезирование периренального отдела НПВ, в остальных случаях замещение удаленного сегмента НПВ не выполнялось в связи с наличием сети венозных коллатералей, дублирующих НПВ. Пациенты с метастазами рака почки после паллиативной нефрэктомии, тромбэктомии получали системное противоопухолевое лечение.

Результаты. Медиана операционного времени – 260 (135–580) мин, медиана кровопотери – 8750 (3000–27 000) мл. Серьезные интраоперационные осложнения развились у 2 (4,0 %) больных, 1 (2,0 %) пациент умер на операционном столе от геморрагического шока. Послеоперационные осложнения зарегистрированы в 26 (53,2 %) случаях (III–V степеней тяжести – 22 (45,8 %)). Пятилетняя общая и специфическая выживаемость всех больных составила 54,6 и 67,8 % соответственно, безрецидивная выживаемость 35 радикально оперированных пациентов – 49,4 %. Оба протеза НПВ через 12 мес после операции проходимы. Функция левой почки после перевязки левой почечной вены при медиане наблюдения 12 (2–120) мес сохранилась на дооперационном уровне у всех 24 больных.

Заключение. Нефрэктомия, сегментарная/субтотальная кавэктомия с сохранением устьев главных печеночных вен – эффективный метод лечения больных раком почки с массивной опухолевой инвазией НПВ, позволяющий добиться удовлетворительных показателей отдаленной выживаемости и хороших функциональных результатов. 

1. Neves R.J., Zincke H. Surgical treatment of renal cancer with vena cava extension. Br J Urol 1987;59(5):390–5. PMID: 3594097.

2. Matveev V.B., Volkova M.I., Feoktistov P.I. Segmental IVC resection/cavectomy in patients with advanced RCC. European urology supplements 2015;14(2).

3. Caldarelli G., Minervini A., Guerra M. et al. Prosthetic replacement of the inferior vena cava and the iliofemoral vein for urologically related malignancies. BJU Int 2002;90(4):368–74. PMID: 12175391.

4. González J., Gorin M.A., Garcia-Roig M., Ciancio G. Inferior vena cava resection and reconstruction: technical considerations in the surgical management of renal cell carcinoma with tumor thrombus. Urol Oncol 2014;32(1):34.e19–26. DOI: 10.1016/j.urolonc.2013.01.004. PMID: 23499500.

5. Golub R.M., Parsons R.E., Sigel B., Anne U. Barnes: a review of venous collaterals in inferior vena cava obstruction. Clinical Anatomy 1992;5:441–51.

6. Ehrlich Y., Kedar D., Zelikovski A. et al. Vena caval reconstruction during postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection for metastatic germ cell tumor. Urology 2009;73(2):442.e17–9. DOI: 10.1016/j.urology.2008.02.054. PMID: 18436290.

7. Sarkar R., Eilber F.R., Gelabert H.A., Quinones-Baldrich W.J. Prosthetic replacement of the inferior vena cava for malignancy. J Vasc Surg 1998;28(1):75–81;discussion 82–3. PMID: 9685133.

8. Bower T.C., Nagorney D.M., Cherry K.J. et al. Replacement of the inferior vena cava for malignancy: an update. J Vasc Surg 2000;31(2):270–81. PMID: 10664496.

9. Tsuji Y., Goto A., Hara I. et al. Renal cell carcinoma with extension of tumor thrombus into the vena cava: Surgical strategy and prognosis. J Vasc Surg 2001;33(4):789–96. DOI: 10.1067/mva.2001.111996. PMID: 11296333.

10. Goto H., Hashimoto M., Akamatsu D. et al. Surgical resection and inferior vena cava reconstruction for treatment of the malignant tumor: technical success and outcomes. Ann Vasc Dis 2014;7(2):120–6. DOI: 10.3400/avd.oa.13-00125. PMID: 24995055.

11. Hardwigsen J., Baqué P., Crespy B. et al. Resection of the inferior vena cava for neoplasms with or without prosthetic replacement: a 14-patient series. Ann Surg 2001;233(2):242–9. DOI: 10.1097/00000658-200102000-00014. PMID: 11176131.

12. Caso J., Seigne J., Back M. et al. Circumferential resection of the inferior vena cava for primary and recurrent malignant tumors. J Urol 2009;182(3):887–93. DOI: 10.1016/j.juro.2009.05.015. PMID: 19616230.

13. Yoshidome H., Takeuchi D., Ito H. et al. Should the inferior vena cava be reconstructed after resection for malignant tumors? Am J Surg 2005;189(4):419–24. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2005.01.010. PMID: 15820453.

14. Jibiki M., Iwai T., Inoue Y. et al. Surgical strategy for treating renal cell carcinoma with thrombus extending into the inferior vena cava. J Vasc Surg 2004;39(4):829–35. DOI: 10.1016/j.jvs.2003.12.004. PMID: 15071451.

15. Calligaro K.D., Savarese R.P., McCombs P.R., DeLaurentis D.A. Division of the left renal vein during aortic surgery. Am J Surg 1990;160(2):192–6. PMID: 2382773.

16. Benedetti-Valentini F., Irace L., Stampo R., Massa R. Sindromi cavali. Vena cava inferiore. Chirurgia Vascolare. Torino: Edizioni Minerva Medica, 2001. Pp. 629–633.

17. Takagi H., Goto S.N., Matsui M. A contemporary meta-analysis of Dacron versus polytetrafluoroethylene grafts for femoropopliteal bypass grafting. J Vasc Surg 2010;52(1):232–6. DOI: 10.1016/j.jvs.2010.02.010. PMID: 20471778.

18. Quinones-Baldrich W.J., Farley S. Techniques for inferior vena cava resection and reconstruction for retroperitoneal tumor excision. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2013;1(1):84–9. DOI: 10.1016/j.jvsv.2012.10.056. PMID: 26993901.

19. Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Волкова М.И. и др. Факторы прогноза непосредственных результатов тромбэктомии у больных раком почки с опухолевым венозным тромбозом. Онкоурология 2014;(3):31–9. [Davydov M.I., Matveev V.B., Volkova M.I. et al. Predictors of the immediate results of thrombectomy in kidney cancer patients with venous tumor thrombosis. Onkourologiya = Oncourology 2014;(3): 31–9. (In Russ.)]. Vaidya A., Ciancio G., Soloway M. Surgical techniques for treating a renal neoplasm invading the inferior vena cava. J Urol 2003;169(2):435–44. DOI: 10.1097/01.ju.0000047230.49976.bf. PMID: 12544285.

20. Holbrook A., Schulman S., Witt D.M. et al. Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e152S–e184S. DOI: 10.1378/chest.11-2295. PMID: 22315259.

21. Mingoli A., Feldhaus R.J., Cavallaro A., Stipa S. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava: analysis and search of world literature on 141 patients and report of three new cases. J Vasc Surg 1991;14(5):688–99. PMID: 1942380.

22. Duty B., Daneshmand S. Resection of the inferior vena cava without reconstruction for urologic malignancies. Urology 2009;74(6):1257–62. DOI: 10.1016/j.urology.2009.06.092. PMID: 19819533.

23. Kaag M.G., Toyen C., Russo P. et al. Radical nephrectomy with vena caval thrombectomy: a contemporary experience. BJU Int 2011;107(9):1386–93. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2010.09661.x. PMID: 20883481.

24. Blute M.L., Boorjian S.A., Leibovich B.C. et al. Results of inferior vena caval interruption by greenfield filter, ligation or resection during radical nephrectomy and tumor thrombectomy. J Urol 2007;178(2):440–5. DOI: 10.1016/j.juro.2007.03.121. PMID: 17561151.

25. Abel E.J., Houston Thompson R., Margulis V. et al. Perioperative outcomes following surgical resection of renal cell carcinoma with inferior vena cava thrombus extending above the hepatic veins: a contemporary multicenter experience. Eur Urol. Available online 6 November 2013.

26. Kirkali Z., van Poppel H. A critical analysis of surgery for kidney cancer with vena cava invasion. Eur Urol 2007;52(3):658–62.