Preview

Онкоурология

Расширенный поиск
Том 9, № 3 (2013)
https://doi.org/10.17650/1726-9776-2013-9-3

ЛЕКЦИИ

10-16 442
Аннотация

Нарушение эмбрионального развития 3 парных кардинальных вен и их анастомозов ведет к формированию большого разнообразия вариантов строения нижней полой вены (НПВ) и ее притоков. В большинстве случаев нарушения строения НПВ и ее притоков протекают бессимптомно. Для определения вариантов строения сосудов забрюшинного пространства в клинической практике широко используется компьютерная томография (КТ) с внутривенным усилением. Знание особенностей строения сосудов забрюшинного пространства помогает хирургам избежать развития осложнений во время парааортальной лимфодиссекции у больных со злокачественными опухолями яичка, почек и злокачественными опухолями женского полового тракта. В статье рассматриваются вопросы классификации, эмбриогенеза, анатомии, КТ и клинического значения в хирургической практике наиболее часто встречающихся вариантов строения НПВ и ее притоков.

РАК ПОЧКИ

17-23 388
Аннотация

Введение. Разработка и внедрение в клиническую практику новых лекарственных агентов подтвердили необходимость в поиске новых факторов прогноза с целью переоценки клинических и биологических свойств опухоли и определения подгруппы больных, которые получат оптимальную пользу от проводимого лекарственного лечения. Индивидуальный подход и персонализация проводимой терапии позволят существенно повысить ее эффективность.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 34 научно-исследовательских и лечебно-профилактических учреждения онкологического и урологического профиля из 8 федеральных округов Российской Федерации. В исследование включили 145 больных метастатическим почечно-клеточным раком, получивших таргетную терапию комбинацией препаратов бевацизумаб и интерферон α (ИФН-α), у которых зарегистрировали объективный ответ (полная регрессия, частичная регрессия) или стабилизация опухолевых очагов за период лечения не менее 3 мес. Основная задача исследования – определение клинической значимости выбранных критериев (интервал от момента установления диагноза до начала лечения, статус физической активности по шкале Карновского, наличие нефрэктомии в анамнезе, локализация и количество метастатических очагов, уровень гемоглобина, нейтрофилов, тромбоцитов, кальция, щелочной фосфатазы) как предикторов эффективности терапии бевацизумабом.

Результаты. Медиана времени наблюдения составила 9 мес (интерквартильный размах (IQR) 6–13 мес). Длительность проведения лечения варьировала от 3 до 22 мес, медиана составила 9 мес (IQR 6–13 мес). Больных с прогрессированием в течение 3 мес не включали в исследование. Полный ответ зарегистрировали у 5 (3,4 %) больных, частичный ответ – у 19 (13,1 %) пациентов, стабилизацию опухолевого процесса – у 118 (81,4 %). Медиана длительности ответа на терапию комбинацией препаратов бевацизумаб и ИФН-α составила 7 мес (IQR 5–10 мес). Достоверное влияние на выживаемость без прогрессирования оказывали такие прогностические факторы, как уровень гемоглобина, нейтрофилов, возраст и время от постановки диагноза до начала терапии (p < 0,05). Достоверное влияние на общую выживаемость оказывало наличие в анамнезе нефрэктомии (p < 0,05).

Заключение. Согласно нашим данным на эффективность проводимого лечения по уровню объективного ответа на терапию влияют: наличие нефрэктомии в анамнезе, повышенный уровень нейтрофилов и щелочной фосфатазы. К факторам, влияющим на выживаемость без прогрессирования, относились уровень гемоглобина, уровень нейтрофилов, возраст и время от постановки диагноза до начала терапии.

24-29 630
Аннотация

В статье представлен первый промежуточный анализ базы данных, включающий информацию о 427 больных метастатическим раком почки, получавших таргетную терапию в онкологических учреждениях Департамента здравоохранения г. Москвы. Показан сравнительный анализ сроков проведения первой линии таргетной терапии различными препаратами до установления прогрессирования.

30-36 561
Аннотация

Введение. В регистрационном исследовании III фазы (AVOREN) продемонстрирована эффективность комбинации бевацизумаба и интерферона α (ИФН-α) в качестве таргетной терапии первой линии у больных метастатическим почечно-клеточным раком (мПКР). Медиана выживаемости без прогрессирования (ВБП) была достоверно выше в группе комбинации бевацизумаба и ИФН-α и составила 10,2 мес против 5,4 мес в группе ИФН-α (p < 0,0001). К наиболее часто наблюдавшимся побочным эффектам III и IV степени в исследовании AVOREN относили неблагоприятные явления, связанные с применением ИФН-α, в связи с чем в 2008 г. было инициировано проспективное мультицентровое исследование II фазы BEVLiN (Bevacizumab and Low-Dose Interferon) для оценки эффективности и переносимости комбинации бевацизумаба с низкими дозами ИФН-α у больных мПКР с целью снижения токсичности лечения.

Материалы и методы. В исследование включили 146 больных с хорошим и промежуточным прогнозом по шкале MSKCC. Больные получали Авастин в дозе 10 мг/кг каждые 2 нед и ИФН-α в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю. В качестве группы контроля взяли историческую контрольную группу из исследования AVOREN. Основными целями исследования являлись оценка переносимости лечения (частота нежелательных явлений, связанных с ИФН-α, III и более степени токсичности) и ВБП. Дополнительными целями были оценка общей выживаемости (ОВ), частоты объективного ответа и частоты развития любых нежелательных явлений III–IV степени токсичности.

Результаты. Медиана периода наблюдения составила 29,4 мес (1,5–35,4 мес). Частота объективных ответов составила 28,8 % (95 % доверительный интервал (ДИ) 21,4–37,1). Медиана ВБП составила 15,3 мес (95 % ДИ 11,7–18,0), а ВБП – 58,2 и 28,9 % на 12-м и 24-м месяцах лечения соответственно. Медиана ОВ составила 30,7 мес (95 % ДИ 25,7 – не достигнута). Нежелательные явления всех степеней тяжести в группе больных, применявших ИФН-α, и III и выше степени тяжести зарегистрированы у 53,4 и 10,3 % пациентов соответственно. Нежелательные явления, ставшие причиной временной отмены ИФН-α, зарегистрированы у 24,0 % пациентов.

Заключение. Результаты исследования BEVLiN показали, что снижение дозы ИФН-α позволяет существенно уменьшить частоту возникновения побочных эффектов и не приводит к ухудшению показателей ВБП и ОВ.

37-42 701
Аннотация

C внедрением в клиническую практику таргетных препаратов значительно улучшились результаты терапии больных метастатическим почечно-клеточным раком (мПКР) всех прогностических групп, о чем свидетельствуют данные рандомизированных исследований. Тем не менее существует группа пациентов с благоприятным прогнозом (MSKCC), в отношении которой иммунотерапевтический метод может быть использован в первой линии в равной степени с таргетным подходом без явного ущерба для показателей общей выживаемости. Как правило, это пациенты, у которых отсутствуют симптомы заболевания, удалена первичная опухоль и минимальная степень распространения болезни. В то же время остается открытым вопрос о длительности крайне редких (1 %) полных ремиссий, достигаемых с помощью таргетных препаратов, и о том, могут ли они трансформироваться в полное излечение больных, как это может наблюдаться в 3–4 % случаев при использовании иммунотерапевтических методов у пациентов с благоприятным прогнозом. В связи с тем, что неспецифическая иммунотерапия с включением цитокинов не позволяет в полном объеме преодолеть феномен иммунологической толерантности опухоли и обладает ограниченной противоопухолевой активностью, в клинических исследованиях активно изучается эффективность более специфичных иммунотерапевтических подходов – анти-CTLA-4-, анти-PD1-моноклональные антитела, а также различные виды вакцинотерапии.

Таким образом, появляется возможность сделать иммунотерапевтический подход молекулярно-нацеленным («таргетным») и интегрировать его в алгоритм лекарственного лечения больных мПКР. Соответственно, приоритетной целью дополнительных клинических исследований ставится выявление предикторных маркеров ответа (или резистентности) к иммунотерапии, которая позволит рационализировать и индивидуализировать данный терапевтический подход.

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

43-47 458
Аннотация

Цель исследования – оценка влияния пересечения венозно-дорсального комплекса без предварительной перевязки, прошивания либо коагуляции при выполнении радикальной простатэктомии (РПЭ) у больных с локализованными формами рака предстательной железы (РПЖ) на качество выполнения операции и функцию удержания мочи.

Материалы и методы. Проведен анализ данных 42 больных после удаления предстательной железы, которым выполнили заднюю и переднюю анатомическую реконструкцию и формирование везикоуретрального анастомоза с использованием нити V-lock. Все пациенты были разделены на 2 группы: в 1-й (n = 22) пациентам перед пересечением уретры проводили прошивание венозно-дорсального комплекса викриловой нитью 3-0; во 2-й (n = 20) пересечение уретры проводили без предварительного прошивания венозного комплекса.

Результаты. В 1-й группе полное удержание мочи на 1-е сутки после удаления катетера отмечено у 9 (40,9 %) больных, через 3 мес – у 15 (68 %). Через 12 мес у 2 (9 %) пациентов отмечается частичное недержание мочи легкой степени тяжести (до 2 прокладок в день). У пациентов 2-й группы полное удержание мочи в 1-й день после удаления катетера отмечено в 17 (85 %) случаях, через 3 мес все больные удерживали мочу.

Выводы. Пересечение венозно-дорсального комплекса без предварительного прошивания при выполнении лапароскопической РПЭ у больных локализованными формами РПЖ оказывает существенное влияние на сохранение функции удержания мочи, а именно: на 45 % больше пациентов отмечают полное удержание мочи в ранние сроки, а в поздние сроки на 10 % больше полностью удерживающих мочу. При этом нами не отмечено статистически достоверного увеличения интраоперационной кровопотери (p > 0,05), количества позитивных краев и биохимических рецидивов.
48-54 424
Аннотация

Цель исследования – улучшение результатов лечения больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы (РПЖ) с неблагоприятными факторами прогноза при использовании нео- и/или адъювантного курсов гормональной (ГТ) и лучевой терапии (ЛТ).

Материалы и методы. Проведена оценка результатов радикальной простатэктомии (РПЭ) у170 пациентов. Средний период наблюдения составил 35,99 ± 1,88 (1–102) мес. Простатическая интраэпителиальная неоплазия III степени выявлена у 1 больного, локализованный РПЖ обнаружен у 125 (73,5 %) (рТ1а-c–2aN0М0 – у 99, рТ2b,cN0М0 – у 26), местно-распространенный – у 25 (14,7 %), генерализованный (рТ4N0М0, рТ2–4N1М0) – у 19 (11,2 %) больных. У 10 (5,9 %) пациентов выявлены метастазы в тазовые лимфатические узлы. Больным с клинической стадией ІІ–ІІІ (n = 43; 25,3 %) провели неоадъювантную ГТ по схеме максимальной андрогенной блокады. Особенностью модифицированной РПЭ является аккуратное выделение шейки мочевого пузыря и проксимального участка простатической уретры от простаты. Сформированный уретро-уретральный анастомоз дополнительно фиксируется к латеральному листку эндопельвикальной фасции.

Результаты. Общая 3-, 5-, 7-летняя выживаемость составила 95,5 ± 3,5; 84,1 ± 4,7 и 71,7 ± 6,8 % соответственно; 3-, 5-, 7-летняя безрецидивная выживаемость составила 87,05 ± 3,20; 79,64 ± 3,62 и 67,11 ± 3,93 % соответственно. Пятилетняя выживаемость у больных локализованным РПЖ составила 97,18 ± 3,27 %. У 48 (28,2 %) больных выявлен биохимический рецидив, по поводу которого назначено адъювантное лечение. Значимыми факторами, позволяющими прогнозировать категорию Т > Т2 и биохимический рецидив у больного, являются индекс Глисона ≥ 7, начальный уровень простатспецифического антигена (ПСА) ≥ 20 нг/мл, а также их сочетание. Для категории рN+ начальный уровень ПСА ≥ 20 нг/мл является основным. Зарегистрировано достоверное увеличение частоты развития рецидивов заболевания при выявлении после операции периневральной инвазии, опухолевого края и лимфатических узлов. Наличие биохимического рецидива, положительного хирургического края, периневральной инвазии и метастазов было ассоциировано с риском смерти. Хотя для положительных лимфатических узлов такой достоверной закономерности не наблюдалось.

Выводы. Неоадъювантная ГТ не предупреждает биохимический рецидив после РПЭ. Распространенность опухолевого процесса после операции в сторону увеличения стадии свидетельствует о необходимости отбора пациентов с неблагоприятным прогнозом для назначения адъювантной ГТ и/или ЛТ, что может иметь существенное позитивное влияние на отдаленные результаты хирургического лечения. Применение дифференцированного подхода в лечении РПЖ позволяет достичь высокого уровня 5-летнего выживания: 84,1 ± 4,7 %.

55-58 364
Аннотация

Одним из факторов, ограничивающих широкое принятие активного наблюдения (АН), является отсутствие консенсуса в отношении селекции пациентов. Исследована частота неблагоприятных гистологических находок, отдаленная общая и безрецидивная выживаемость у 152 пациентов, соответствующих критериям АН ERSPC (PRIAS) и перенесших позадилонную радикальную простатэктомию (РПЭ) в период с 1997 по 2010 г. Неблагоприятные гистологические характеристики выявлены у более 10 % пациентов, при медиане послеоперационного наблюдения 67 мес биохимический рецидив развился у 3 (2 %) пациентов. Пятии 10-летняя безрецидивная выживаемость составила 97 и 88,2 % соответственно. Гистологические и отдаленные онкологические результаты после РПЭ у пациентов, соответствующих критериям PRIAS, являются субоптимальными. Требуются дополнительные исследования, посвященные безопасности и эффективности применения АН в условиях отечественного здравоохранения.

59-63 428
Аннотация

Изучены ближайшие критерии эффективности – уровень простатспецифического антигена (ПСА) и объем предстательной железы (ПЖ) – комплексного (гормонального и лучевого) лечения 57 пациентов с аденокарциномой ПЖ, стратифицированных по 3 группам риска прогрессирования заболевания. Использованы 2 схемы лечения, различающиеся по длительности неоадъювантной гормонотерапии: 9 мес или 32 ± 13 мес в сочетании с дистанционной лучевой терапией с суммарной дозой 76–80 Гр. У пациентов с высоким риском прогрессирования опухолевого процесса продемонстрирована достоверно высокая эффективность комбинированного метода лечения с наилучшими показателями снижения уровня ПСА в группе 9-месячного курса гормонотерапии. Показатель объема органа в применяемом режиме лучевой терапии имеет разнонаправленную динамику и требует дальнейшего изучения в качестве критерия эффективности мультимодального лечения.

64-69 450
Аннотация

Цель исследования – оценка влияния клинических, биохимических, гистологических факторов на выживаемость, свободную от биохимического прогрессирования, у пациентов, перенесших спасительную лучевую терапию (ЛТ) по поводу биохимического рецидива (БР) после радикальной простатэктомии (РПЭ).

Материалы и методы. В исследование включены 77 пациентов с впервые установленным БР после РПЭ, которым выполнялась спасительная ЛТ на зону ложа предстательной железы. Изучено влияние возраста, уровня простатспецифического антигена (ПСА) и его кинетики, суммы баллов по шкале Глисона (индекса Глисона), результатов послеоперационного морфологического исследования, данных пальцевого ректального исследования, суммарной очаговой дозы и времени, прошедшего после РПЭ до наступления БР, на выживаемость, свободную от биохимического прогрессирования (ВБП), с применением непараметрической модели пропорциональных рисков Кокса.

Результаты. Медиана, 1- и 3-летняя ВБП после спасительной ЛТ по поводу БР после РПЭ в общей когорте пациентов составили 19,9 мес, 63,8 ± 6,5 и 24,7 ± 8,5 % соответственно. По данным многофакторного анализа, выживаемость до биохимического прогрессирования статистически достоверно ассоциирована с возрастом пациентов, состоянием зоны пузырно-уретрального анастомоза по данным пальцевого ректального исследования, наличием инвазии семенных пузырьков по данным послеоперационного морфологического исследования, а также уровнем ПСА на момент начала ЛТ и временем его удвоения.

ОБЗОРЫ

70-75 1161
Аннотация

Биопсия предстательной железы является основным методом диагностики рака предстательной железы (РПЖ), позволяющим начать своевременное адекватное лечение. Тактика ведения больных, у которых первичная биопсия была отрицательной, остается предметом дискуссии. «Золотым стандартом» диагностики РПЖ при повторной биопсии является сатурационная биопсия. Сатурационная биопсия предстательной железы не показана как первичная процедура, обычно она используется у мужчин с отрицательными биопсиями в анамнезе, но с сохраняющимся подозрением на РПЖ, у пациентов с мультифокальной простатической интраэпителиальной неоплазией и наличием атипичной мелкоацинарной пролиферации. Сатурационная биопсия позволяет более точно прогнозировать объем и степень злокачественности опухоли, что может быть использовано для планирования тактики лечения.

76-89 356
Аннотация

Введение. Лейпрорелин – хорошо известный агонист лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона, используемый в терапии рака предстательной железы (РПЖ) первой линии. В связи с тем, что использование различных лекарственных форм и режимов дозирования влечет определенные материальные расходы, целью нашего исследования являлась оценка эффективности, безопасности и стоимости применения различных лекарственных форм и режимов дозирования в 9 европейских странах: Австрии, Бельгии, Чешской Республике, Венгрии, Италии, Латвии, Нидерландах, Польше, Португалии.

Материалы и методы. В результате поиска в базах данных было выявлено 13 клинических исследований с применением лейпрорелина, применяемого в формах для введения 1 раз в месяц (1 М), 1 раз в 3 мес (3 М) и 1 раз в 6 мес (6 М). По всем 3 формам сравнивали только те данные о применении лейпрорелина с системой доставки Атригель, которые характеризовались одинаковой эффективностью, безопасностью и соблюдением предписанного режима терапии. Был проведен анализ минимизации затрат с учетом расходов на лечение препаратом Элигард, консультации специалистов, а также диагностику сроком до 12 мес последующего наблюдения. Анализ был проведен для органов государственного здравоохранения.

Результаты. В выборке пациентов «все пациенты, начавшие получать лечение», уровень тестостерона которых составил ≤ 50 нг/дл после лечения препаратом Элигард в формах 1 M (93,3 %), 3 М (98,3 %) и 6 М (97,3 %), существенного различия не наблюдалось (p > 0,05). Также сопоставимыми были профили нежелательных явлений этих 3 форм. В целом форма 6 М была наименее дорогостоящей; средние общие годовые затраты составили от 788 евро (Бельгия) до 1839 евро (Португалия). Вариант использования формы 3 M был более дорогостоящим, затраты на него превышали таковые при применении формы 6 М на 2,5 % (Венгрия) – 37,6 % (Бельгия); использование формы 1 М было наиболее дорогостоящим при увеличении расходов на 15,5 и 151,6 % в сравнении с формой 6 М для этих стран соответственно. Форма 3 M была дешевле в сравнении с формой 1 М на 11,2–45,3 %. Общая сумма затрат была связана с частотой визитов для введения препарата и проведения мониторинга. Для лечения с применением формы 1 M потребовалось 12 визитов, формы 3 M – от 4,4 до 4,8 визита и формы 6 М – от 2,1 до 2,3 визита. До 50 % дополнительных визитов может финансироваться из сэкономленных средств, полученных в результате перевода соответствующих пациентов с форм 1 М и 3 М на форму 6 М. Полученные результаты одномерных и вероятностных анализов чувствительности были стабильными.

Вывод. Формы препарата Элигард обеспечивают сопоставимую эффективность и безопасность, однако различные режимы дозирования препарата требуют различной частоты посещения лечебного учреждения пациентами. Лекарственная форма 6 М обеспечивает наибольшую экономию средств и должна рассматриваться в качестве препарата выбора для лечения соответствующих пациентов в Европе.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

90-95 339
Аннотация

Представляем редкий случай «созревания» внутрисердечного правожелудочкового метастаза эмбрионального рака яичка в зрелую тератому у пациента 45 лет после 4 курсов индукционной химиотерапии и успешной кардиохирургической операции: правосторонней вентрикулотомии, туморэктомии.

96-104 366
Аннотация

Приведено описание клинического случая лечения и наблюдения пациента с раком предстательной железы при крайне неблагоприятном исходном прогнозе, наличии костных метастазов с хорошим клиническим результатом.

НЕКРОЛОГ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1726-9776 (Print)
ISSN 1996-1812 (Online)