Прогностические молекулярно-генетические маркеры рака мочевого пузыря (обзор литературы)

Цель исследования— выявление независимых анатомических, гистологических и клинических факторов прогноза раково-специфической выживаемости больных раком почки (РП). Для этого ретроспективно проанализирован опыт радикального оперативного лечения 73 пациентов с РП, оперированных на базе кафедры урологии и хирургической андрологии РМАПО в период с 01.01.1999 г. по 31.12.2004 г. c известным к настоящему моменту исходом. Статистически значимая корреляционная связь раково-специфической выживаемости больных РП выявлена с такими ее параметрами, как патологическая стадия первичной опухоли, максимальный патологический ее размер, степень дифференцировки, поражение регионарных лимфатических узлов, венозный опухолевый тромбоз, уровень тромбоцитоза, а также со степенью выраженности клинической симптоматики заболевания. Многофакторный анализ выживаемости при РП в зависимости от факторов прогноза позволил выявить соотношение рисков для предельных величин значимых факторов прогноза. Установленные в настоящем исследовании статистически значимые параметры прогноза, а также те молекулярные факторы, значимость которых в настоящее время исследуется, в будущем могут стать эффективным дополнением системе стадирования TNM в определении показаний к определенным методам лечения, а также в предсказании выживаемости пациентов.

Обсуждаются показания к органосохраняющим операциям при опухолях почки. Описана техника вмешательства, приведены отдаленные результаты лечения 429 больных.

Отделение химиотерапии и комбинированных методов лечения  злокачественных опухолей ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва Представлены непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с метастазами рака почки новым прерывистым режимом с применением интерферона-α (ИФН-α).

Материалы и методы. В исследование включен 131 больной, получавший ИФН-α по 3Ч106 МЕ подкожно, дни 1—10, с последующим 2-недельным интервалом.

Результаты. Полный эффект достигнут у 11 (8,4%) больных, частичный — у 18 (13,7%); длительная стабилизация болезни (≥6 мес) — у 35 (26,7%). Медиана времени до прогрессирования составила 6,1 мес, медиана общей выживаемости — 23,3 мес. Установлено значимое влияние размеров и числа метастазов в легкие на выживаемость больных: при метастазах размером ≤2 см и их числе ≤10 медиана общей выживаемости составила 29,9 мес. Эти пациенты наиболее перспективны для эффективного лечения ИФН-α в терапии 1-й линии.   

Токсичность и ограниченная эффективность режимов, включающих высокие и промежуточные дозы интерлейкина-2 (ИЛ-2), ограничивают их широкое использование. Возникло предположение, что комбинация низких доз 2 цитокинов (интерферона — ИФН и ИЛ-2) может быть эффективна и безопасна у пациентов с метастатическим и почечно-клеточным раком (ПКР). В 2003 г. было начато проспективное рандомизированное исследование, первичной точкой оценки которого послужила частота объективных ответов.

Материалы и методы. Основными критериями включения в исследование были: гистологически подтвержденный метастатический ПКР, ста- тус по шкале ECOG 0—2, отсутствие аутоиммунных заболеваний, метастазов в головной мозг, отсутствие выраженных нарушений со сто- роны функции внутренних органов. Все пациенты рандомизировались в 3 группы: 1) ИЛ-2 (Ронколейкин) в монорежиме — 1,5 млн МЕ в/в 3 раза в неделю 1—3 нед; 2) ИЛ-2 + ИФН-α (Реаферон) — ИЛ-2 1,0 млн МЕ в/в 3 раза в неделю и ИФН 5 млн МЕ 3 раза в неделю 1—3 нед; 3) биохимиотерапия: 5-фторурацил (5-ФУ) — 500 мг/м2 в/в в 1-й день каждой недели, ИЛ-2—1,0 млн МЕ в/в 3 раза в неделю, ИФН — 5 млн МЕ 3 раза в неделю 1—3 нед. Интервал между циклами составил 3 нед. Оценку ответа опухоли проводили каждые 2 цикла лечения.

Результаты. Из 64 пациентов с метастатическим ПКР, включенных в исследование, проанализированы данные 63 больных. Средний возраст составил 55,4 года (от 16 до 74 лет). 42,9% пациентов ранее получали химио- или иммунотерапию. 55,6% больных имели неблагоприятный прогноз заболевания (по классификации Motzer, 2002). Костные метастазы определялись у 52,4% пациентов. 16 больных были включены в 1-ю гру пу и получали ИЛ-2 в монорежиме, наилучшим ответом на лечение была стабилизация у 2 пациентов, у 14 — отмечено прогрессирование заболевания. Во 2-ю группу вошли 23 больных, из них у 5 зарегистрирован частичный эффект, у 8 — стабилизация и у 10 — прогрессирование. Час- тота объективного ответа составила 21,7%. Из 24 больных, включенных в 3-ю группу, зарегистрированы 1 полный эффект, 3 — частичных, 10 стабилизаций, частота объективного эффекта составила 16,7%. Показатели 1-годичной выживаемости в 1, 2 и 3-й группах оказались равными 20, 81,3 и 81% соответственно. Наиболее частым побочным эффектом ИФН было развитие гриппоподобного синдрома (89,1% — I сте- пень по критериям СТС). Гипотензия при введении ИЛ-2 отмечалась у 567,3% (50% — I степень, 6,3% — II степень). Среди других побочных эффектов наиболее часто встречались нейтропения I степени (12,7%) и рвота у 4,7% больных 3-й группы.

Заключение. Все режимы характеризовались приемлемой токсичностью. ИЛ-2 в монорежиме оказался неэффективным. Добавление 5-ФУ не привело к улучшению эффективности комбинации 2 цитокинов. Назначение низких доз ИЛ-2 и ИФН, продемонстрировавших клиническую эффективность, может быть рекомендовано для пациентов с метастатическим ПКР вне рамок клинических исследований.

Введение. В основе предположения о том, что онкологические больные старческого возраста подвергаются большему риску токсического воз- действия при лечении рака, но могут получить меньшую клиническую пользу, лежат, возможно, недостаточная представленность клинических исследований больных старческого возраста, а также данные о токсических эффектах цитотоксической химиотерапии. Неизвестна степень реакции пожилых людей на целенаправленную терапию.  

Методы исследования. Представлен ретроспективный анализ данных, полученных при проведении III фазы рандомизированного исследования по всесторонней оценке методов лечения рака почки у 115 больных старческого возраста (≥ 70 лет) и 787 больных моложе 70 лет, прошедших лечение по поводу запущенного почечно-клеточного рака. Регистрировали демографические характеристики больных и случаи выживаемости без прогрессирования заболевания. С помощью методов описательной статистики оценивали наилучший канцерогенный эффект, показатель клинической эффективности (полная ответная реакция + частичная реакция + стойкое заболевание), период времени до наступления ухудшения состояния, определяемого самим больным, а также токсические эффекты. Связанное со здоровьем качество жизни оценивалось с помощью модели пропорциональных вредных факторов Кокса. Проводили анализы по методу Каплана—Майэра для обобщения данных о периоде времени, предшествующем возникновению симптомов.  

Результаты. Медианный показатель выживаемости без прогрессирования заболевания оказался одинаковым у лечившихся сорафенибом больных более молодого (23,9 нед; отношение рисков — ОР прогрессирования по сравнению с больными, получавшими плацебо, 0,55; 95% доверительный интервал — ДИ 0,47—0,66) и старческого возрастов (26,3 нед; ОР 0,43; 95% ДИ 0,26—0,69). Показатели клинической эффективности среди получавших сорафениб у более молодых больных и лиц старческого возраста были также идентичны (53,8 и 62,2% соответственно). Независимо от возраста побочные явления были предсказуемы и контролируемы. Лечение сорафенибом отсрочивало начало отмечаемого больными ухудшения состояния их здоровья как среди больных старческого возраста (на 121 день у лечившихся сорафенибом и на 85 дней у получавших плацебо; ОР 0,66; 95% ДИ 0,43—1,03) и моложе (на 90 дней в группе, получавшей сорафениб, и на 52 — в группе плацебо; ОР 0,69; 95% ДИ 0,59— 0,81), а также улучшало качество жизни в данный период времени.  

Заключение. Среди больных, страдающих запущенной формой почечно-клеточного рака и получавших лечение сорафенибом, исход заболевания одинаков как у больных старческого возраста (≥ 70 лет), так и у более молодых пациентов (< 70 лет).

Цель исследования — контроль радикальности трансуретральной резекции (ТУР) опухоли мочевого пузыря, выполненной в стандартных условиях и с применением флюоресцентной цистоскопии (ФЦС), для диагностики ранних рецидивов рака мочевого пузыря (РМП) и определения степени агрессивности опухоли и прогноза течения заболевания.

Материалы и методы. Обследованы 174 больных РМП, которым через 4—6 нед после операции выполнено повторное эндоскопическое исследование, включающее стандартную цистоскопию (ЦС), ФЦС и ТУР-биопсию области послеоперационного рубца и флюоресцирующих участков. 1-ю группу составили 95 больных, которым выполнялась традиционная ТУР, 2-ю — 79 пациентов, подвергшихся ТУР под флюоресцентным контролем.  

Результаты. При повторном эндоскопическом обследовании участки флюоресценции обнаружены у 56 (58,9%) больных 1-й группы и у 28 (35,4%) — 2-й. Среди пациентов 1-й группы эндотелиальные опухоли выявлены у 45 (47,4%) человек, а среди больных 2-й группы — у 19 (24,1%). У больных 2-й группы резидуальные опухоли встречаются достоверно реже по сравнению с пациентами 1-й группы (24,1 и 47,4% соответственно, р<0,005). В 1-й группе при контрольном эндоскопическом обследовании Тis обнаружена у 15 (15,8%) из 95 обследованных больных, а во 2-й группе — только у 4 (5,1%) из 79 (р<0,001). Определена достоверная разница в частоте резидуальных опухолей стадии рТа у больных 1-й и 2-й групп (16,8 и 8,9%, p<0,005). Различия в частоте резидуальных папиллярных опухолей в стадии рТ1 в анализируемых группах также были достоверны (10,5 и 6,3% соответственно, р<0,05 ). В то же время разница в частоте встречаемости рецидива в стадии рТ2 была недостоверна. Среди 27 больных 1-й группы с множествен- ным поражением мочевого пузыря резидуальные опухоли обнаружены у 14 (51,9%), а из 22 больных 2-й группы — лишь у 4 (18,2%, р<0,001).

Выводы. Ранняя повторная ЦС и биопсия с применением флюоресцентного контроля должны быть рекомендованы пациентам с РМП в стадиях Тis и Та—Т1 для своевременного выявления и удаления резидуальных опухолей и рецидивов.

Проведено сравнение результатов цистэктомии (ЦЭ), выполненной при раке мочевого пузыря в стандартном и модифицированном вариантах. Проанализированы истории 153 больных, прооперированных с полным или частичным сохранением предстательной железы. При распространении ≤рТ2N0 частота местного и отдаленного прогрессирования после стандартной ЦЭ составила 4%/2,1% и 9,5%/10,9% после модифицированной ЦЭ соответственно, т.е. показатели существенно не отличались. Данные проведенного анализа свидетельствуют о том, что сравниваемые величины при модифицированной ЦЭ не хуже, чем таковые при стандартной ЦЭ с ортотопической цистопластикой, и не позволяют усомниться в онкологической правомочности уменьшения объема операции у специально отобранных больных.

Проведено обследование 121 пациента: 76 — с раком мочевого пузыря — РМП (поверхностным — Та—Т1N0M0 — 16 , инвазивным — Т2аN0M0; Т3аN0M0 — 39, раком, прорастающим и выходящим за пределы стенки мочевого пузыря — 21, в том числе T3bN0M0 — 14; Т3bN1M0 — 6; Т4N1M1 — 1), 10 — с циститом, 10 — с мочекаменной болезнью и 25 — практически здоровых пациентов, составивших группу контроля. Дополнительно больные РМП были разделены на группы в соответствии со степенью дифференцировки клеток опухоли: 27 пациентов с высокодифференцирован- ной опухолью (G1), 24 —с умеренно дифференцированной (G2), 25 — с низкодифференцированной (G3). Исследование содержания онкомаркеров (UBC — антиген РМП, TPA — тканевый полипептидный антиген, TPS — тканевый специфический полипептидный антиген), цитокинов (ИЛ-12 — ин- терлейкин-12, ФНО-α — фактор некроза опухоли-α), факторов ангиогенеза (фактор роста эндотелия сосудов — ФРЭС, трансформирующий фактор роста-α — ТРФ-α, фактор роста фибробластов — ФРФ, инсулиноподобный фактор роста-1 — ИФР-1) проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа. Установлено, что исследования уровня онкомаркеров класса цитокератинов UBC, TPA, TPS в сыворотке крови, моче и смывных водах могут быть использованы в ранней диагностике РМП совместно с цистоскопией. В комплексе UBC, TPA, TPS позволяют уточнить стадию РМП и степень дифференцировки клеток. Повышение уровней ФНО-α и ИЛ-12 у больных РМП подтверждает развитие провоспалительного цитокинового сдвига и активацию ангиогенеза. Соотношение проангиогенного ФНО-α и антиангиогенного ИЛ-12 возрастает по мере прогрессирования РМП. Это можно считать причиной повышенной проницаемости сосудов и склонности к развитию кровотечений из опухолевой ткани у больных РМП. Рост и прогрессирование РМП сопровождаются выраженным увеличением содержания в сыворотке крови факторов рос- та и ангиогенеза — ФРЭС, ТФР-α, ФРФ, ИФР-1 по сравнению с нормой и с неонкологическими заболеваниями. Факторы ангиогенеза и роста могут быть использованы для ранней диагностики РМП и верификации стадии и злокачественности опухолевого роста.

Цель исследования — определение частоты развития рака предстательной железы (РПЖ) при повторной сатурационной биопсии, изучение характеристики выявленных опухолей и оценка их клинической значимости по данным радикальной позадилонной простатэктомии (РПП).

Материалы и методы. Проанализированы результаты выполнения повторных сатурационных биопсий предстательной железы (ПЖ) у 226 пациентов с последующей оценкой выявленной опухоли по результатам РПП. Все больные ранее перенесли не менее 2 биопсий (в среднем 2,4). Сред- нее число столбиков ткани при сатурационной биопсии составило 26,7 (24—30), среднее значение уровня общего простатспецифического анти- гена перед сатурационной биопсией — 17,5 (от 7,5 до 28,6) нг/мл, средний возраст — 62 (от 53 до 70) года.

Результаты. РПЖ диагностирован в 14,6% (33 из 226) случаев. В 12,1% наблюдений имело место изолированное поражение транзиторной зоны железы, и при исключении данной области ПЖ из схемы пункции выявляемость РПЖ в нашем исследовании при сатурационной биопсии снизилась бы на 13,8%. Улучшение выявляемости РПЖ при выполнении повторной сатурационной биопсии происходит в основном за счет локализованных форм заболевания (93,3%). Соответствие степени дифференцировки опухоли по системе градации Глисона в биоптатах и образцах простатэктомии выявлено в 66,7% случаев.

Заключение. Сатурационная биопсия с большой долей вероятности позволяет прогнозировать патологическую стадию РПЖ, степень дифференцировки опухоли по системе градации Глисона и ее локализацию. Большинство опухолей, выявляемых при сатурационной биопсии, клинически значимо, что позволяет рекомендовать проведение повторной сатурационной биопсии отдельным категориям пациентов с высоким риском наличия РПЖ.

Введение. Основной целью лечения больных раком предстательной железы (РПЖ) является не только достижение максимальной длительности жизни, но и обеспечение высокого ее качества. Учитывая отсутствие специализированных, адаптированных для применения в России, опросников для оценки качества жизни (КЖ) при РПЖ, нами разработана тест-система, позволяющая оценивать специфические изменения КЖ пациентов, которые возникли до и в результате лечения заболевания.

Материалы и методы. «Универсальный опросник качества жизни больных раком предстательной железы» состоит из 4 шкал (разделов): «Функция мочеиспускания», «Функция кишечника», «Половая функция», «Гормональная функция». Каждый раздел включает подшкалы (подразделы), позволяющие конкретизировать степень нарушения функции вышеуказанных систем, оценку беспокойств, вызванных этими нарушениями, а также определить, насколько эти изменения влияют на социальную жизнь больных. На все вопросы предложены унифицированные ва- рианты ответов, с помощью которых можно достаточно объективно оценить степень нарушения функции указанных систем организма. Нами обследованы 235 пациентов, которым в клинике урологии Военно-медицинской академии проводилось лечение по поводу РПЖ, из них 182 мужчинам выполнена позадилонная радикальная простатэктомия (ПРПЭ) и 60 — максимальная андрогенная блокада (хирургическая или медикаментозная). Надежность опросника определяли методом оценки устойчивости и внутренней согласованности.

Результаты. У пациентов, страдающих РПЖ, после различных лечебных мероприятий ухудшается КЖ, что выражено нарушениями функции мочеиспускания, а также половой и гормональной функций. После ПРПЭ основным нарушением было недержание мочи, снижающее их социальную дезадаптацию, и связанные с этим беспокойства. Мужчины, подвергнутые антиандрогенной депривации, страдают прежде всего дизурией.  Коэффициент корреляции Пирсона составил 0,7, что означает высокую его надежность. Для оценки валидности рассчитан коэффициент Кронбаха, значения которого были >0,8, что также свидетельствует о высокой валидности теста.

Заключение. Представленный нами опросник является надежным инструментом оценки КЖ больных, страдающих РПЖ, и может быть рекомендован для широкого использования специалистами онкоурологического профиля в клинической практике и научно-исследовательской работе в амбулаторных и стационарных условиях.

Заключительный метаанализ исследования ЕРС (Early Prostate Cancer)

Описана новая технология борьбы с кровопотерей при онкоурологических операциях, позволяющая значительно расширить показания к радикальному хирургическому лечению у пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Отчет о 6-м Конгрессе Европейского общества онкоурологов

Прогностическая ценность системы гистологической градации почечно-клеточного рака (ПКР) по Fuhrman была подтверждена многочисленными исследованиями. Высокая степень градации по Fuhrman при ПКР является признаком высокого риска развития рецидива даже у больных с ранними стадиями заболевания, особенно при светлоклеточной опухоли. Для предотвращения рецидива заболевания и/или увеличения безрецидивного периода пациентам с на- чальными стадиями ПКР рекомендована противораковая вакцина Онкофаг. При назначении этой вакцины необходимо руководствоваться системой гис- тологической градации по Fuhrman и использовать скоординированый многопрофильный подход к лечению данной группы больных. В статье представлено описание системы гистологической градации по Fuhrman, даны показания для применения Онкофага у больных с ранними стадиями ПКР и умеренным ри ском развития рецидива, а также рассмотрена роль хирургов-урологов, онкологов и патоморфологов в лечении пациентов с начальными стадиями ПКР