Факторы прогноза непосредственных резу льтатов тромбэктомии у больных раком почки с опух олевым венозным тромбозом

Цель исследования – выделение факторов прогноза периоперационных осложнений и смертности у больных раком почки (РП), осложненным опухолевым венозным тромбозом, подвергнутых хирургическому лечению.

Материалы и методы. В исследование включены данные 463 больных РП с опухолевым венозным тромбозом, подвергнутых тромбэктомии. Медиана возраста – 57 лет. Соотношение мужчин и женщин – 2,5:1. Периренальный опухолевый тромб диагностирован у 161 (34,8 %), подпеченочный – у 135 (29,2 %), ретропеченочный – у 82 (17,7 %), наддиафрагмальный – у 85 (18,3 %) пациентов. Регионарные метастазы имели место в 90 (19,4 %), отдаленные – в 145 (31,3 %) случаях. Всем больным выполнена
тромбэктомия, забрюшинная лимфаденэктомия; опухолево-пораженную почку удалили 452 (97,6 %) пациентам.

Результаты. Медиана длительности операции – 259 (30–580) мин, медиана кровопотери – 3500 (100–27 000) мл. Частота интраоперационных осложнений составила 24,6 % (114/463), летальность – 0,9 % (4/463). Независимыми факторами риска интраоперационных осложнений являлись краниальная граница опухолевого тромба (отношение шансов (ОШ) 1,9; 95 % доверительный интервал (ДИ) 1,4–2,6; p < 0,0001) и циркулярная резекция нижней полой вены (НПВ) (ОШ 5,8; 95 % ДИ 1,2–27,8; p < 0,0001). Частота послеоперационных (п/о) осложнений – 25,7 % (118/459), летальность – 6,0 % (28/459). Повторные операции потребовались в 31 (6,8 %) наблюдении. В регрессионном анализе выделены факторы риска п/о осложнений (высокое расположение краниальной границы тромба (ОШ 2,6; 95 % ДИ 1,1–6,4; p = 0,037) и лактат-ацидоз (ОШ 27,1; 95 % ДИ 1,2–613,1; p = 0,038)), п/о смерти (тромбоз печеночных вен (ОШ 15,6; 95 % ДИ 4,5–54,3; p < 0,0001), лактат-ацидоз (ОШ 23,1; 95 % ДИ 3,4–158,4; p = 0,001) и удаление тромба из сердца (ОШ 5,0; 95 % ДИ 2,1–12,2; p < 0,0001)) и периоперационной смерти (краниальная граница тромба (ОШ 1,9; 95 % ДИ 1,2–3,2; р = 0,007), тромбоз контралатеральной почечной вены (ОШ 4,4; 95 % ДИ 1,2–15,8; p = 0,025), лактат-ацидоз (ОШ 28,4; 95 % ДИ 4,9–165,1; p < 0,0001) и низкий клиренс креатинина (ОШ 4,6; 95 % ДИ 1,9–24,9; p = 0,017)).

Выводы. Тромбэктомия у больных РП T3a–cNxMx – технически сложное вмешательство, ассоциированное с высокой частотой осложнений и летальностью, которое должно выполняться только в специализированных центрах. Выделенные факторы риска могут служить критериями для прогнозирования результатов тромбэктомии.

1. Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Матвеев Б.П. Хирургическое лечение рака почки, осложненного венозной инвазией. Пособие для врачей. М., 2003. 24 с.

2. Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Матвеев Б.П. и др. Операции на нижней полой вене у больных раком почки. Материалы 6-й ежегодной Российской онкологической конференции М., 2002. С. 108–109.

3. Blute M.L., Leibovich B.C., Lohse C.M. et al. The Mayo Clinic experience with surgical management, complications and outcome for patients with renal cell carcinoma and venous tumour thrombus. BJU Int 2004;94:33–41.

4. Kim H.L., Zisman A., Han K. et al. Prognostic significance of venous thrombus in renal cell carcinoma. Are renal vein and inferior vena cava involvement different? J Urol 2004;171:588–91.

5. Moinzadeh A., Libertino J.A. Prognostic significance of tumor thrombus level in patients with renal cell carcinoma and venous tumor thrombus extension. Is all T3b the same? J Urol 2004;171:598–601.

6. Kaag M.G., Toyen C., Russo P. et al. Radical nephrectomy with vena caval thrombectomy: a contemporary experience. BJU Int 2011;107:1386–93.

7. Abel E.J., Thompson R.H., Margulis V. et al. Perioperative outcomes following surgical resection of renal cell carcinoma with inferior vena cava thrombus extending above the hepatic veins: a contemporary multicenter experience. Eur Urol Available online 6 November 2013.

8. Horn T., Thalgott M.K., Maurer T. et al. Presurgical treatment with sunitinib for renal cell carcinoma with a level III/IV vena cava tumour thrombus. Anticancer Res 2012;32(5):1729–35.

9. Takeda H., Nakano Y., Kashiwagi Y. et al. Downsizing a thrombus of advanced renal cell carcinoma in a presurgical setting with sorafenib. Urol Int 2012;88(2):235–7.

10. Kirkali Z., Van Poppel H. A critical analysis of surgery for kidney cancer with vena cava invasion. Eur Urol 2007;52:658–62.

11. Jibiki M., Iwai T., Inoue Y. et al. Surgical strategy for treating renal cell carcinoma with thrombus extending into the inferior vena cava. J Vasc Surg 2004;39:829–35.

12. Bissada N.K., Yakout H.H., Babanouri A. et al. Long-term experience with management of renal cell carcinoma involving the inferior vena cava. Urology 2003;61:89–92.

13. Elahi M.M., Khan J.S. Living with off-pump coronary artery surgery: evolution, development, and clinical potential for coronary heart disease patients. Heart Surg Forum 2006;9:E630–E637.

14. Gallucci M., Borzomati D., Flammia G. et al. Liver harvesting surgical technique for the treatment of retro-hepatic caval thrombosis concomitant to renal cell carcinoma: perioperative and long-term results in 15 patients without mortality. Eur Urol 2004;45:194–202.

15. Ciancio G., Livingstone A.S., Soloway M. Surgical management of renal cell carcinoma with tumor thrombus in the renal and inferior vena cava: the University of Miami experience in using liver transplantation techniques. Eur Urol 2007;51:988–94.

16. Zini L., Haulon S., Decoene C. et al. Renal cell carcinoma associated with tumor thrombus in the inferior vena cava: surgical strategies. Ann Vasc Surg 2005;19:522–8.

17. Silvestry F.E. Postoperative complications among patients undergoing cardiac surgery.// http://www.uptodate.com/contents/postoperative-complications-among-patientsundergoing-cardiac-surgery.

18. Ciancio G., Shirodkar S.P., Soloway M.S., Salerno T.A.. Techniques for avoidance of sternotomy and cardiopulmonary bypass during resection of extensive renal cell carcinoma with vena caval tumor thrombus extension above the diaphragm. J Card Surg 2009;24:657–60.

19. Blute M.L., Boorjian S.A., Leibovich B.C. et al. Results of inferior vena caval interruption by greenfield filter, ligation or resection during radical nephrectomy and tumor thrombectomy. J Urol 2007;178:440–5.