ПОИСК ИСТОЧНИКОВ КРОВОТЕЧЕНИЯИЗ ПРОСВЕТА НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ ПРИ ВЕНОКАВОТРОМБЭКТОМИИ. АНАТОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Введение. Недавно А. Abbasi и соавт. обнаружили непарную вариантную поясничную вену. Этот сосуд был выявлен в 38,8 % случаев в ретропеченочном отделе нижней полой вены (НПВ). Авторы считают, что именно вариантный поясничный сосуд является основной причиной кровотечений из изолированного участка НПВ при тромбэктомии.

Цель исследования – изучение источников кровотечения из просвета НПВ во время выполнения венокавотромбэктомии. Мы изу-чили анатомию задних притоков НПВ, включая адренальные, нижние диафрагмальные, вариантные поясничные вены и пояснич-ные вены инфраренального отдела полой вены.

Материалы и методы. Материалом анатомического исследования служили 35 свежих трупов (время после смерти не более 48 ч). Для изучения особенностей НПВ и ее притоков использовали следующую методику. После изъятия органокомплекса острым и тупым путем выделяли заднюю поверхность НПВ. При этом прицельно оценивалась топография и размеры правой адренальной, правой нижней диафрагмальной вен, а также поясничных вен на уровне каворенального и субренального сегментов НПВ. Отдельное внимание уделяли поискам вариантной поясничной вены в области ретропеченочного и подпеченочного отдела полой вены. Затем полую вену продольно вскрывали и со стороны ее просвета оценивали устья ее основных притоков.

Результаты. Вариантные поясничные вены были обнаружены у 34,3 % пациентов. Диаметр этих сосудов варьировал от 1 до 2 мм и составлял в среднем 1,5 мм. Расстояние от верхнего края устья правой почечной вены до устья вариантной вены варьировало от 0 до 75 мм и составляло в среднем 19,6 мм. В 66,7 % наблюдений вариантная вена впадала в подпеченочный отдел НПВ, в 25,0 % дренировалась на уровне верхнего края устьев почечных вен (каворенальный сегмент) и только в 1 случае (8,3 %) – в ретропече-ночный отдел НПВ.

Рассматривая проблему кровотечений из поясничных вен при тромбэктомии, мы выделили условную «зону риска» попадания верх-них поясничных вен инфраренального отдела НПВ в область васкулярной изоляции тромба. Эта «зона риска» включала участок протяженностью 10 мм ниже устья ипсилатеральной почечной вены. Дренирование поясничных вен в «зоне риска» справа зафик-сировано у 57,6 % пациентов, слева – у 15,2 %. Среднее расстояние от правой почечной вены до правой верхней поясничной вены не превышало 8,3 мм, слева этот параметр составил 7,2 мм. Средний диаметр правых поясничных вен достигал 4,6 мм, а левых –  4,0 мм.

Выводы. Вариантые поясничные вены редко являются основными источниками кровотечения при выполнении венокавотромбэк-томии. С нашей точки зрения, ведущую роль в этом вопросе играют верхние правые поясничные вены инфраренального сегмента НПВ, которые впадают в НПВ в непосредственной близости от устьев почечных вен. Данные вены имеют средний диаметр > 4,0 мм и встречаются в 38,4 % случаев. Перед операцией хирург должен тщательно планировать этап васкулярной изоляции тромба и оценивать анатомию верхних поясничных вен с помощью данных визуальных методов исследования.

1. Переверзев А. С. Хирургия опухолей почки и верхних мочевых путей. Харьков: Lora Medpharm, 1997.

2. Давыдов М. И., Матвеев В. Б. Хирургическое лечение больных раком почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вены. Онкоурология 2005;(2):8–15.

3. Vaidya A., Ciancio G., Soloway M. Surgical techniques for treating a renal neoplasm invading the inferior vena cava. J Urol 2003; (2):435–44.

4. Moore K., Dalley A., Agur A. Clinically Oriented Anatomy, 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010.

5. Щукин Д. В., Илюхин Ю. А. Хирургия опухолевых тромбовнижней полой вены при раке почки. Белгород, 2007. 196 с.

6. Baniel J., Foster R. S., Donohue J. P. Surgical anatomy of the lumbar vessels: implications for retroperitoneal surgery. J Urol 1995;153:1422.

7. Abbasi A., Johnson T. V., Kleris R. et al. Posterior lumbar vein off the retrohepatic inferior vena cava: a novel anatomical variant with surgical implications. J Urol 2012;187:296–301.

8. Ciancio G., Hawke C., Soloway M. The use of liver transplant technique to aid in the surgical management of urological tumor. J Urol 2000;164:655–72.

9. Ciancio G., Vaidya A., Savoie M., Soloway M. Management of renal cell carcinoma with level 111 thrombus in the inferior vena cava. J Urol 2002;168: 1374–7.

10. Ciancio G., Gonzalez J., Shirodkar S. P. et al. Liver transplantation techniques for the surgical management of renal cell carcinoma with tumor thrombus in the inferior vena cava: step-by-step description. Eur Urol 2011; 59:401–6.

11. Wein A. J., Kavoussi L. R., Novick A. C. et al. Campbell Walsh Urology, 9th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007.

12. Davis R. A., Milloy F. J., Anson B. J. Lumbar, renal, and associated parietal and visceral veins based upon a study of 100 specimens. Surg Gynecol Obstet 1958;107:1–22.