Эндоскопически ретроградно контролируемое перкутанное лечение мочевых свищей после парциальной нефрэктомии

Введение. Мочевые свищи (МС) являются одними из значимых осложнений парциальной нефрэктомии. У большинства пациентов установка мочеточникового стента приводит к ликвидации подтекания мочи. Однако у некоторых из них, несмотря на дренирование верхних мочевых путей, наблюдаются стойкие МС, при которых ретроградно через уретероскоп или перкутанным доступом в полостную систему почки вводится фибриновый клей. Описаны случаи одновременного использования 2 стентов, перкутанная криоаблация свищевого хода. Однако эти операции выполнялись только в единичных случаях, поэтому сложно оценить их окончательную эффективность. 

Цель исследования - изучение результатов предложенной нами методики ликвидации стойких МС путем ретроградно эндоскопически контролируемого перкутанного лечения. 

Материалы и методы. В исследование были включены 5 пациентов (2 мужчин, 3 женщины) с МС, развившимися после резекции почки. Средний возраст больных составил 55,8 года. Размер опухоли колебался от 2,5 до 4,8 см, среднее число баллов по нефрометрической системе R.E.N.A.L. составляло 7,8. Всем больным ранее выполнялась малоинвазивная парциальная нефрэктомия, сроки развития МС после нее колебались в пределах 3-10 дней. У 4 из 5 больных наблюдалось большое количество отделяемого по паранефральному дренажу, результат биохимического анализа которого подтвердил высокий уровень креатинина. В литотомическом положении выполняли гибкую уретеропиелоскопию, обнаруживали поврежденную чашку. Далее перкутанно прицельно на нее и дистальный конец эндоскопа проводили пункцию таким образом, чтобы кончик иглы появлялся в паранефральной полости напротив травмированной чашки. Под контролем гибкого уретероскопа иглу проводили в лоханку, по струне пункционный ход бужировали и устанавливали нефростомический дренаж 12 Шр. Эндоскоп извлекали и дополнительно проводили дренирование мочеточника стентом. Спустя 8-10 дней стент извлекали, выполняли антеградную пиелографию. При отсутствии затека из зоны МС нефростому извлекали и больного выписывали на амбулаторное лечение.

Результаты. Все больные с МС после парциальной нефрэктомии были успешно прооперированы. Осложнений не зарегистрировано. Время операции составило в среднем 45,0 ± 20,5 (40-65) мин. После удаления нефростомического дренажа только у 2 больных в течение 1 дня наблюдалось отделяемое по свищу, которое самостоятельно прекратилось. У 3 пациентов свищ зажил сразу. Эффективность лечения за период наблюдения 18 ± 4 (6-26) мес составила 100 %. 

Заключение. Стентирование мочеточника позволяет ликвидировать МС у большинства больных после парциальной нефрэктомии. При стойких МС методом выбора может быть ретроградно эндоскопически контролируемое перкутанное дренирование чашечно-лоханочной системы почки, что позволяет в короткие сроки и с высокой эффективностью избавить больного от МС. 

1. Ljunberg B., Albiges L., Abu-Ghanem Y. et al. European association of urology guidelines on renal cell carcinoma: The 2019 update. Eur Urol 2019;75(5):799-810. DOI: 10.1016/j.eururo.2019.02.011.

2. Campbell S., Novick A.C., Belldegrun A. et al. Guideline for management of the clinical T1 renal mass. J Urol 2009;182(4):1271-9. DOI: 10.1016/j.juro.2009.07.004.

3. Huang W.C., Elkin E.B., Levey A.S. et al. Partial nephrectomy versus radical nephrectomy in patients with small renal tumors — is there a difference in mortality and cardiovascular outcomes? J Urol 2009;181(1):55-61. DOI: 10.1016/j.juro.2008.09.017.

4. Scosyrev E., Messing E.M., Sylvester R. et al. Renal function after nephron-sparing surgery versus radical nephrectomy: results from EORTC randomized trial 30904. Eur Urol 2014;65(2): 372-7. DOI: 10.1016/j.eururo.2013.06.044.

5. Reyes J.M., Canter D.J., Sirohi M. et al. Delayed proximal ureteric stricture formation after complex partial nephrectomy. BJU Int 2012;109(4):539-43. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2011.10395.

6. Gonzalez-Aguire A.J., Durack J.C. Managing complications following nephron-sparing procedures for renal masses. Tech Vasc Interv Radiol 2016;19(3):194-202. DOI: 10.1053/j.tvir.2016.06.004.

7. Ryan J., MacCraith E., Davis N., Mc Lornan L. A systematic management algorithm for perioperative complications after robotic-assisted partial nephrectomy. Can Urol Assoc J 2019;13(11): E371-6. DOI: org/10.5489/cuaj.5750.

8. Connor J., Doppalapudi S.K., Wajswol E. et al. Postoperative complications after robotic partial nephrectomy. J Endourol 2020;34(1):42-7. DOI: 10.1089/end.2019.0434.

9. Kundu S.D., Thompson R.H., Kallingal G.J. et al. Urinary fistulae after partial nephrectomy. BJU Int 2010;106(7):1042-4. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2010.09230.x.

10. Thompson R.H., Leibovich B.C., Lohse C.M. et al. Complications of contemporary open nephron sparing surgery: a single institution experience. J Urol 2005;174(3):855-8. DOI: 10.1097/01.ju.0000169453.29706.42.

11. Simmons M.N., Gill I.S. Decreased complications of contemporary laparoscopic partial nephrectomy: use of a standardized reporting system. J Urol 2007;177:2067-73. DOI: 10.1016/j.juro.2007.01.129.

12. Meeks J.J., Zhao L.C., Navai N. et al. Risk factors and management of urine leaks after partial nephrectomy. J Urol 2008;180(6)2375-8. DOI: 10.1016/j.juro.2008.08.018.

13. Gill I.S., Kamoi K., Aron M., Desai M.M. 800 laparosopic partial nephrectomies: a single-center evolving experience. J Urol 2010;183:34-41. DOI: 10.1016/j.juro.2019.08.114.

14. Wang P., Xia D., Wang S. Multiple factor analysis of urine leaks after retroperitoneal laparoscopic patrial nephrectomy. Urol Int 2011;87(4):411-5. DOI: 10.1159/000331905.

15. Zargar H., Khalifeh A., Autorino R. et al. Urine leak in minimally invasive partial nephrectomy: analysis of risk factors and role of intraoperative ureteral catheterization. Int Braz J Urol 2014;40(6):763-71. DOI: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2014.06.07.

16. Potretzke A.A., Knight B.A., Zargar H. et al. Urinary fistula after robot-assissted partial nephrectomy: a muticentre analysis of 1791 patients. BJU Int 2016;117:131-7. DOI: 10.1111/bju.13249.

17. Peyton C.C., Hajiran A., Morgan K. et al. Urinary leak following partial nephrectomy: a contemporary review of 975 cases. Can J Urol 2020;27(1):10118-24.

18. Breda A., Stepanian S.V., Lam J.S. et al. Use of haemostatic agents and glues during laparosopic partial nephrectomy: a multi-institutional survey from the United States and Europe of 1347 cases. Eur Urol 2007;52:798-803. DOI: 10.1016/j.eururo.2007.02.035.

19. Tomaszewski J.J., Smaldone M.C., Cung B. et al. Internal validation of the Renal Pelvic Score: a novel marker of renal pelvic anatomy that predicts urine leak after partial nephrectomy. Urology 2014;84:351-7. DOI: 10.1016/j.urology.2014.05.001.

20. Alsikafi N.F., Steinberg G.D., Gerber G.S. Dual stent placement for the treatment of a persistent urine leak after partial nephrectomy. Urology 2001;57(2):355-7. DOI: 10.1016/s0090-4295(00)01000-1.

21. Partalidis P., Andriopoulos N., Kosmaoglou E., Pardalidis N. Massive dilatation of the ureter: an endoscopic management of persistent urinary leak after patial nephrectomy. J Endourol Case Rep 2017;3(1):186-8. DOI: 10.1089/cren.2017.0102.

22. Bradford T.J., Wolf J.S. Percutaneous injection of fibrin glue for persistent nephrocutaneous fistula after partial nephrectomy. Urology 2005;65(4):799. DOI: 10.1016/j.urology.2004.10.079.

23. French D.B., Marcovich R. Fibrin sealant for retrograde ureteroscopic closure of urine leak after patrial nephrectomy. Urology 2006;67(5):1085.e1-3. DOI: 10.1016/end.2008.0291.

24. Chiu W., Chien G.M., Finley D.S. Novel ureteroscopic technique for treatment of prolonged caliceal leak after partial nephrectomy. J Endourol 2015;29(4): 397-400. DOI: 10.1089/end.2014.0441.

25. Selli C., De Maria M., Manica M. et al. Minimally invasive treatment of urinary fistulas using N-butyl-2-cyano-acrilate: a valid first line option. BMC Urol 2013;13:55. DOI: 10.1186/1471-2490-13-55.

26. Gorsi U., Kumar S., Tyagi S., Sharma A. A novel approach to postrobot-assisted nephron-sparing surgery persistent urinary leak - can we glue? Indian J Urol 2020; 36(1):62-4. DOI: 10.4103/iju.IJU_209_19.

27. Ward T.J., Ahmed O., Chung B.I. et al. Percutaneous cryoablation for successful treatment of a persistent urine leak after robot-assisted partial nephrectomy. J Vasc Interv Radiol 2015;26(12): 1867-70. DOI: 10.1016/j.jvir.2015.08.029.

28. Ficarra V., Bhayani S., Porter J. et al. Predictors of warm ischemia time and perioperative complications in a multicenter, international series of robot-assisted partial nephrectomy. Eur Urol 2012;61:395-402. DOI: 10.1016/j.euruo.2011.10.046.

29. Tanagho Y.S., Kaouk J.H., Allaf M.E. et al. Perioperative complications of robot-assisted partial nephrectomy: analysis of 886 patients at 5 United States centers. Urology 2013;81:573-9. DOI: 10.1016/j.urology.2012.10.067.

30. Kunitsky K., Lec P.M., Brisbane W. et al. Sodium fluorescein for identification of intraoperative urine leaks during partial nephrectomy. Urology 2020;142:249. DOI: 10.1016/j.urology.2020.04.084.