Резекция нижней полой вены у больных раком почки с массивным опухолевым тромбозом

Цель исследования – разработать эффективную и безопасную хирургическую тактику лечения больных раком почки с инвазивным опухолевым венозным тромбозом нижней полой вены (НПВ).

Материалы и методы. В исследование отобраны данные 75 больных, оперированных в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина с 1995 по 2017 г. Медиана возраста – 57 лет (32–72 года). У всех пациентов диагностирована опухоль почки с инвазивным опухолевым венозным тромбозом II–IV уровней (с полной обструкцией НПВ и развитием коллатералей – 55 (73,3 %)). У 27 (26,0 %) больных выявлены регионарные, у 37 (49,3 %) – отдаленные метастазы. Ранее 5 (6,7 %) пациентам была выполнена нефрэктомия. Объем хирургического вмешательства включал нефрэктомию (70 (93,3 %)), тромбэктомию с резекцией НПВ (75 (100 %)), удаление солитарных метастазов (11 (14,7 %)). Краевая резекция НПВ потребовалась 18 (24,0 %) (с пликацией инфраренального отдела НПВ – 14 (18,7 %), с замещением дефекта заплатой – 4 (5,3 %)); циркулярная резекция НПВ – 57 (76,0 %) больным (с перевязкой левой почечной вены (ЛПВ) – 35 (46,7 %), с протезированием сегмента НПВ – 4 (5,3 %), без протезирования – 53 (70,7 %)). Критерием отбора пациентов для протезирования НПВ являлось отсутствие венозных коллатералей. Системная противоопухолевая терапия проводилась 22 (29,3 %) пациентам. Медиана наблюдения – 32,3 (1–226) мес.

Результаты. Медиана операционного времени – 237,5 мин (135–580 мин), медиана кровопотери – 7000 мл (1200–27000 мл). Частота послеоперационных осложнений – 52,1 % (III–V степеней тяжести – 31,5 %). Госпитальная летальность – 13,3 % (10/75). Общая, специфическая и безрецидивная 32-месячная выживаемость – 42,4; 49,5 и 61,2 % соответственно. При медиане наблюдения 19 мес все протезы НПВ функционируют. Ни одного нового случая снижения скорости клубочковой фильтрации до <60 мл/мин/1,73 м2 после перевязки ЛПВ не зарегистрировано. Развития инвалидизирующей хронической венозной недостаточности нижних конечностей после перевязки/резекции НПВ без протезирования не отмечено.

Заключение. Нефрэктомия, тромбэктомия, резекция НПВ – единственный метод радикального лечения больных раком почки с инвазивным опухолевым венозным тромбозом. Наличие развитых венозных коллатералей НПВ и ЛПВ позволяет безопасно выполнять циркулярную резекцию НПВ с перевязкой ЛПВ без протезирования

1. Eklöf B., Rutherford R.B., Bergan J.J. et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg 2004;40(6):1248–52. DOI: 10.1016/j.jvs.2004.09.027. PMID: 15622385.

2. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease Kidney International Supplements. Vol. 3, iss. 1. January 2013;59–71.

3. Rabbani F., Hakimian P., Reuter V.E. et al. Renal vein or inferior vena caval extension in patients with renal cortical tumors: impact of tumor histology. J Urol 2004;171(3):1057–61. DOI: 10.1097/01.ju.0000112885.66352.e2. PMID: 14767270.

4. Ciancio G., Soloway M. Resection of the abdominal inferior vena cava for complicated renal cell carcinoma with tumour thrombus. BJU Int 2005;96(6):815–8. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2005.05719.x. PMID: 16153208.

5. Стилиди И.С., Абгарян М.Г., Калинин А.Е. Хирургическое лечение больных с лейомиосаркомой нижней полой вены. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2017;(10):4–12. DOI: 10.17116/hirurgia2017104-12.

6. Huguet C., Ferri M., Gavelli A. Resection of the suprarenal inferior vena cava: the role of prosthetic replacement. Arch Surg 1995;130(7):793–7. PMID: 7611873.

7. Duckett J.W., Lifland J.H., Peters P.C. Resection of the inferior vena cava for adjacent malignant diseases. Surg Gynecol Obstet 1973;136(5):711–6. PMID: 4349727.

8. Mingoli A., Feldhaus R.J., Cavallaro A., Stipa S. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava: analysis and search of world literature on 141 patients and report of three new cases. J Vasc Surg 1991;14(5):688–99. PMID: 1942380.

9. Yoshidome H., Takeuchi D., Ito H. et al. Should the inferior vena cava be reconstructed after resection for malignant tumors? Am J Surg 2005;189(4):419–24. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2005.01.010. PMID: 15820453.

10. Goto H., Hashimoto M., Akamatsu D. et al. Surgical resection and inferior vena cava reconstruction for treatment of the malignant tumor: technical success and outcomes. Ann Vasc Dis 2014;7(2):120–6. DOI: 10.3400/avd.oa.13-00125. PMID: 24995055.

11. Blute M.L., Boorjian S.A., Leibovich B.C. et al. Results of inferior vena caval interruption by greenfield filter, ligation or resection during radical nephrectomy and tumor thrombectomy. J Urol 2007;178(2):440–5. DOI: 10.1016/j.juro.2007.03.121. PMID: 17561151.

12. Beck S.D., Lalka S.G. Long-term results after inferior vena caval resection during retroperitoneal lymphadenectomy for metastatic germ cell cancer. J Vasc Surg 1998;28(5):808–14. PMID: 9808847.

13. Bower T.C., Nagorney D.M., Cherry K.J. et al. Replacement of the inferior vena cava for malignancy: an update. J Vasc Surg 2000;31(2):270–81. PMID: 10664496.

14. Quinones-Baldrich W., Alktaifi A., Eilber F. et al. Inferior vena cava resection and reconstruction for retroperitoneal tumor excision. J Vasc Surg 2012;55(5):1386–93. DOI: 10.1016/j.jvs.2011.11.054. PMID: 22386140.

15. Quinones-Baldrich W.J., Farley S. Techniques for inferior vena cava resection and reconstruction for retroperitoneal tumor excision. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2013;1(1):84–9. DOI: 10.1016/j.jvsv.2012.10.056. PMID: 26993901.

16. Ayyathurai R., Garcia-Roig M., Gorin M.A. et al. Bland thrombus association with tumour thrombus in renal cell carcinoma: Analysis of surgical significance and role of inferior vena caval interruption. BJU Int 2012;110(11 Pt B):E449–55. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2012.11128.x. PMID: 22540981.

17. Kashima S., Narita S., Saito M. et al. Outcome of resection of inferior vena cava superior to the renal vein in renal cell carcinoma with vena caval tumor thrombus. Hinyokika Kiyo 2016;62(6):287–94. PMID: 27452491.

18. McCullough D.L., Gittes R.F. Ligation of the renal vein in the solitary kidney: effects on renal function. J Urol 1975;113(3):295–8. PMID: 1117494.

19. Conti S.L., Thomas J.C., Hagedorn J.C. et al. Utilization of cytoreductive nephrectomy and patient survival in the targeted therapy era. Int J Cancer 2014;134(9):2245–52. DOI: 10.1002/ijc.28553. PMID: 24135850.

20. Reese A.C., Whitson J.M., Meng M.V. Natural history of untreated renal cell carcinoma with venous tumor thrombus. Urol Oncol 2013;31(7):1305–9. DOI: 10.1016/j.urolonc.2011.12.006. PMID: 22237466.

21. The TNM Classification of Malignant Tumours. Eds.: L.H. Sobin, M.K. Gospodarowicz, Ch. Wittekind. 7th edn., 2009.