Оперативное лечение стриктур нижней трети мочеточника после лучевой терапии органов малого таза

Введение. Расширение показаний к проведению лучевой терапии при онкологических заболеваниях органов малого таза и использование больших доз радиационного излучения с целью достижения наибольшего эффекта нередко приводят к обструктивным осложнениям дистальных отделов мочеточников. Выраженные трофические изменения, обуславливающие большой процент неудовлетворительных результатов реконструктивных операций, делают актуальным проблему выбора оптимального метода лечения постлучевых стриктур мочеточников.

Целью настоящей работы явилось улучшение результатов лечения постлучевых стриктур нижней трети мочеточника посредством оценки эффективности экстравезикального уретероцистоанастомоза и операции Боари.

Материалы и методы. Материалом для данной работы послужили результаты лечения 192 пациенток со стриктурами и облитерациями нижней трети мочеточника за период с 2007 по 2015 гг. Все пациенты были разделены на 3 группы: I группа (n=49) - пациенты с протяженностью дефекта мочеточника менее 4 см, которым был выполнен экстравезикальный уретероцистоанастомоз (операция Барри); II (n=45) и III (n=98) группы составили пациенты с протяженностью дефекта мочеточника 4-15 см, которым была выполнена операция Боари, с использованием антирефлюксной техники и без антирефлюксной защиты, соответственно. Медиана периода наблюдения составила 38,2 мес. (12-96 мес.). Оценивали функцию почек (по данным изотопной ренографии), число эпизодов обострения хронического пиелонефрита в течение года, количество рецидивов стриктур или облитераций мочеточников, количество случаев возникновения клинически-значимого ПМР.

Результаты. Полное восстановление проходимости мочеточника было зафиксировано у 47 (96%), 43 (95,5%) и 98 (100%) в I, II и III группах, соответственно. Всем пациентам с неудовлетворительным результатом в последующем были выполнены повторные операции с положительным эффектом. Медианы дефицита функции почки до и после операции в I, II и III группах составили 34% (22,00:58,5) и 32% (15,75:39,00), 44% (28,00:61,75) и 38% (16,00:42,00), 46% (31,00:65,00) и 45% (32,00:61,00), соответственно. Преимущественным осложнением в послеоперационном периоде являлось обострение хронического пиелонефрита, наблюдавшееся в 14,6% случаев, и в большинстве случаев носящие однократный характер и купировавшиеся консервативно. У 5 пациенток после проведенного лечения отмечено возникновение клинически-значимого ПМР, сопровождающегося частыми обострениями хронического пиелонефрита (1-2 раза в год) и увеличением дефицита функции почки на 10% от исходных данных.

Выводы. Полученные результаты позволили нам заключить, что экстравезикальный уретероцистоанастомоз является оптимальным методом лечения постлучевых стриктур и облитераций мочеточника при протяженности дефекта до 4 см. При более протяженных дефектах целесообразно применение операции Боари. Антирефлюксная техника при выполнении данной операции не оказывает существенного влияния на результат лечения.

1. Урологические осложнения лучевой терапии злокачественных новообразований органов таза. Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Кан Я.Д., институт им. Н. А. Семашко 1989.

2. Sean P. Elliott, Bahaa S., Long-term urinary adverse effects of pelvic radiotherapy // MalaebWorld J Urol., 2011 Feb Vol 29. № 1. P. 35–41

3. Tibbs MK. Wound healing following radiation therapy: a review. Radiother Oncol 1997;42:99-106

4. McIntyre JF, Eifel PJ, Levenback C et al. Ureteral stricture as a late complication of radiotherapy for stage IB carcinoma of the uterine cervix. Cancer. 1995 Feb 1;75(3):836-43

5. Emil Vernarec, ed. Sharon Lehmann. Double-J stents: They're not trouble free. RN 2002;1:54.RN Magazine

6. Bradley F., Schwartz, Indwelling Stents for Chronic Urinary Obstruction DO, FACS, January 21, 2013 http://www.renalandurologynews.com/medicalslideshows/indwelling-stents-for-chronic-urinary-obstruction/article/276721/

7. Hadley W. Wyre, MD.Radiation induced strictures present treatment challenges. AUA Daily News. 2015 http://www.auadailynews.org/radiation-induced-strictures-present-treatment-challenges/

8. J Urol. 2003 Mar;169(3):1065-9; discussion 1069.Indwelling ureteral stents: evaluation of symptoms, quality of life and utility.Joshi HB1, Stainthorpe A, MacDonagh RP, Keeley FX Jr, Timoney AG, Barry MJ.

9. Wolf JS Jr, Elashry OM, Clayman RV. Long-term results of endoureterotomy for benign ureteral and ureteroenteric strictures. J Urol 1997;158:759.

10. Thomas R. Choosing the ideal candidate for endoscopic en- doureterotomy [abstract]. J Urol 1993;149:314A.

11. Gnessin E, Yossepowitch O, Holland R, et al. Holmium laser endoureterotomy for benign ureteral stricture: A single-centre experience. J Urol. 2009;182:2775–9

12. Principles of ureteric reconstruction. Png JC, Chapple CR Curr Opin Urol. 2000 May;10(3):207-12

13. Direct uretero-cysto-neostomy with the short ureter in the cure of ureterovaginal fistula. ZIMMERMAN IJ, PRECOURT WE, THOMPSON CC J Urol. 1960 Feb; 83():113-5

14. Followup. F. Manassero, A.Mogorovich, G. Fiorini, et al. The Scientific World Journal, Clinical Study Ureteral Reimplantation with Psoas Bladder Hitch in Adults: A Contemporary Series with Long-Term Volume 2012 (2012), Article ID 379316. P.1-4.

15. Atlas of Laparoscopic Urologic Surgery. Front Cover. Jay T. Bishoff, Louis R.Kavoussi. Elsevier Health Sciences, 2007.

16. Muraishi O, Yashi M, Shioji Y, Suzuki K, et al. ureteral replacement using a tabularized gastric segment.Urology 2001; 57: 1038–43

17. Ali-el-Dein B, Ghoneim MA. Bridging long ureteral defects using the Yang-Monti principle. J Urol 2003; 169: 1074–7

18. Gill IS, Savage SJ, Senagore AJ, Sung GT. Laparoscopic ileal ureter. J Urol 2000; 163: 1199–202

19. Matlaga BR, Shah OD, Hart LJ, Assimos D. Ileal ureter substitution: a contemporary series. Urology 2003; 62: 998–1011

20. Verduyckt FJ, Heesakkers JP, Debruyne FM. Long-term results of ileum interposition for ureteral obstruction. Eur Urol 2002; 42:181–7

21. Bonfig R, Gerharz EW, Riedmiller H. Ileal ureteric replacement in complex reconstruction of the urinary tract. BJU Int 2004; 93:575–80

22. Kato H, Abol-Enein H, Igawa Y, Nishizawa O, Ghoneim MA. A case of ileal ureter with proximal antireflux system. Int J Urol 1999; 6:320–3

23. Boxer RJ, Fritzsche P, Skinner DG et al. Replacement of the ureter by small intestine: clinical application and results of the ileal ureter in 89 patients. J Urol 1979; 121: 728–31

24. B. Fallon, D.M. Gaynor-Drupnick, Adult ureteral reconstruction, Urology board review manual 2004; Volume 12, Part 3: 2-11

25. Nabizadeh I, Reid RE, Henderson JL. Simplified nonrefluxing ileovesical anastomosis. Experimental study and clinical application.Urology 1981; 18: 11–4.

26. Olsson CA. Ileal ureter and renal autotransplantation. Urol Clin North Am 1983; 10: 685–97

27. Benchekroun A1, Faik M, Assem F, et al. Ureteral replacement with ileal graft with anti-reflux valve. Prog Urol. 1992 Apr;2(2):311-6

28. Esmat M, Abdelaal A, Mostafa D. Application of Yang-Monti principle in ileal ureter substitution: is it a beneficial modification? Int Braz J Urol. 2012Nov-Dec;38(6):779-85

29. Fritzsche P, Skinner DG, Craven JD, Cahill P, et al. Long-term radiographic changes of the kidney following the ileal ureter operation. J Urol 1975; 114: 843–7

30. Xu YM, Feng C, Kato H, Xie H, Zhang XR. Long-term Outcome of Ileal Ureteric Replacement With an Iliopsoas Muscle Tunnel Antirefluxing Technique for the Treatment of Long-segment Ureteric Strictures. Urology. 2016 Feb;88:201-6.

31. Хинман Ф. Оперативная урология: атлас / пер. с англ. под ред. Ю. Г. Аляева, В. А. Григоряна. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 1192 с.

32. Gözen AS1, Cresswell J, Canda AE, et al Laparoscopic ureteral reimplantation: prospective evaluation of medium-term results and current developments. Urol. 2010 Apr;28(2):221-6.

33. Komjakov BK, Guliev BG. Laparoscopic uretero-cystoanastomosis in treatment of pelvic ureteral strictures Urologiia. 2015 May-Jun;(3):64-70.

34. Permpongkosol S1, Bella AJ, Tantarawongsa U et al. Laparoscopic extravesical ureteral reimplantation for iatrogenic distal ureteral stricture. J Med Assoc Thai. 2009 Oct;92(10):1380-6.

35. Rassweiler JJ, Gozen AS, Erdogru T, et al. Ureteral reimplantation for management of ureteral strictures: a retrospective comparison of laparoscopic and open techniques. Eur Urol. 2007;51:512–522.

36. Nerli RB, Reddy MR, Ravish IR et al. Laparoscopic bladder (Boari) flap ureteroneocystostomy. J Multidiscip Healthc. 2008;1:15–16.