Комбинация ленватиниба с пембролизумабом при лечении пациентов с метастатическим раком почки и факторами неблагоприятного прогноза

Почечно-клеточный рак (ПКР) является одним из наиболее часто диагностируемых злокачественных новообразований в мире. Несмотря на совершенствование методов диагностики в последние годы, у каждого 3-го пациента с ПКР диагноз устанавливается на метастатической стадии заболевания, что объясняет высокие показатели смертности от данной патологии. ПКР – гетерогенное заболевание, а на стадии метастатического процесса такие факторы, как наличие и локализация метастазов, выполнение нефрэктомии до начала системной терапии, а также выявление саркоматоидной дифференцировки при патоморфологическом исследовании, играют важную роль в определении тактики лечения.

В эпоху цитокиновой терапии у пациентов с метастазами на первом этапе выполнялась циторедуктивная нефрэктомия, что было продемонстрировано в исследованиях SWOG и EORTC.

В настоящее время рекомендации NCCN (National Comprehensive Cancer Network, Национальная сеть по борьбе с раком), ESMO (Eropean Society for Medical Oncology, Европейское общество медицинской онкологии), AUA (American Urological Association, Американская урологическая ассоциация) предлагают применять более избирательный подход к циторедуктивной нефрэктомии у пациентов с метастатическим ПКР и осуществлять отбор пациентов для хирургического вмешательства согласно критериям IMDC (International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium, Международный консорциум по лечению метастатического рака почки). У пациентов группы неблагоприятного прогноза следует отдавать предпочтение двойной иммунной или иммунотаргетной системной терапии. Хирургическое вмешательство резервируется для пациентов с количеством факторов не более 3 и хорошим соматическим  статусом.

В настоящей статье представлен клинический случай успешного лечения пациента 58 лет с метастатическим ПКР (T3bN1M1) плохого прогноза по критериям IMDC, без предшествующей нефрэктомии в анамнезе, с опухолевым венозным тромбом правой почечной и нижней полой вены до уровня кавальных ворот, с метастазом в печени и X грудном позвонке.

В качестве терапии 1-й линии была выбрана комбинация ленватиниба с пембролизумабом, которую проводили с февраля 2023 г. по март 2025 г. (25 мес). Уже через 3 мес терапии уменьшился опухолевый тромб (стал омываться кровью), зафиксирован регресс заболевания в виде уменьшения на 60 % размеров таргетных очагов по критериям RECIST 1.1 (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors). Особенно обращает на себя внимание уменьшение метастаза в печени с 7 до 2 см (более чем на 78 %), которого удалось достигнуть на фоне проводимой терапии. Опухоль правой почки уменьшилась более чем в 2 раза (с 10 до 5 см), отмечено снижение контрастирования в артериальную фазу сканирования.

1. Состояние онкологической помощи населению России в 2023 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2024. 262 с.

2. Рак паренхимы почки. Клинические рекомендации Минздрава России. 2023. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/10_4 (дата обращения: 01.02.2024).

3. Motzer R.J., Porta C., Eto M. et al. Phase 3 trial of lenvatinib (LEN) plus pembrolizumab (PEMBRO) or everolimus (EVE) versus sunitinib (SUN) monotherapy as a first-line treatment for patients (pts) with advanced renal cell carcinoma (RCC) (CLEAR study). J Clin Oncol 2021;39(suppl 6):269. DOI: 10.1200/JCO.2021.39.6_suppl.269

4. Nocera L., Karakiewicz P.I., Wenzel M. et al. Clinical outcomes and adverse events after first-line treatment in metastatic renal cell carcinoma: a systematic review and network meta-analysis. J Urol 2022;207(1):16–24. DOI: 10.1097/JU.0000000000002252

5. Волкова М.И., Алексеев Б.Я., Гладков О.А. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению почечноклеточного рака. Злокачественные опухоли: практические рекомендации RUSSCO 2022;3s2(12):579–88.

6. Grünwald V., Powles T., Eto M. et al. Phase 3 CLEAR study in patients with advanced renal cell carcinoma: outcomes in subgroups for the lenvatinib-plus-pembrolizumab and sunitinib arms. Front Oncol 2023;13:1223282. DOI: 10.3389/fonc.2023.1223282. Erratum in: Front Oncol 2024;13:1343027. DOI: 10.3389/fonc.2023.1343027

7. Dudani S., de Velasco G., Wells J.C. et al. Evaluation of clear cell, papillary, and chromophobe renal cell carcinoma metastasis sites and association with survival. JAMA Netw Open 2021;4:e2021869. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2020.21869

8. Bianchi M., Sun M., Jeldres C. et al. Distribution of metastatic sites in renal cell carcinoma: a population-based analysis. Ann Oncol 2012;23:973–80. DOI: 10.1093/annonc/mdr362

9. National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Kidney Cancer. Available at: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/ PDF/kidney.pdf (accessed April 31, 2023).

10. Yue G., Deyu L., Lianyuan T. et al. Clinical features and prognostic factors of patients with metastatic renal cell carcinoma stratified by age. Aging (Albany NY) 2021;13(6):8290–305. DOI: 10.18632/aging.202637

11. Chen S.C., Kuo P.L. Bone metastasis from renal cell carcinoma. Int J Mol Sci 2016;17:987. DOI: 10.3390/ijms17060987

12. Coleman R., Hadji P., Body J.J. et al. Bone health in cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2020;31:1650–63. DOI: 10.1016/j.annonc.2020.07.019

13. Rathmell W.K., Rumble R.B., van Veldhuizen P.J. et al. Management of metastatic clear cell renal cell carcinoma: ASCO guideline. J Clin Oncol 2022;40:2957–95. DOI: 10.1200/JCO.22.00868

14. Bottiglieri A., Sepe P., Stellato M. et al. Optimal choice of adjuvant treatment for renal cell carcinoma following nephrectomy. Cancer Manag Res 2022;14:3071–81. DOI: 10.2147/CMAR.S360441

15. Grunwald V. Poster presented at the ASCO Annual Meeting. 04–08 June, 2021. Virtual Format; abstract 4560.

16. Zang P.D., Angeles A., Dorff T.B. et al. Immuno-oncology advances in genitourinary cancers. Am Soc Clin Oncol Educ Book 2024;44(2):e430428. DOI: 10.1200/EDBK_43042