Хирургические риски при радикальной цистэктомии: опыт специализированного центра

Введение. Радикальная цистэктомия является стандартом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, но сопряжена с высоким риском осложнений и летальности. Важные направления для снижения подобных рисков – внедрение минимально инвазивных методов лечения и протокола раннего послеоперационного восстановления (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS), а также выявление факторов, связанных с их развитием.

Цель исследования – анализ частоты 30-дневных послеоперационных осложнений и летальности после радикальной цистэктомии с учетом влияния протокола ERAS на результаты лечения.

Материалы и методы. В ретроспективное одноцентровое когортное исследование были включены результаты хирургического лечения 455 пациентов с подтвержденным диагнозом рака мочевого пузыря cTis–4N0–3, которым была выполнена радикальная цистэктомия открытым или лапароскопическим доступом. Из них 344 (75,6 %) пациента прошли периоперационную реабилитацию в соответствии с принципами протокола ERAS. Для оценки степени тяжести осложнений использована классификация Clavien в модификации Европейской ассоциации урологов. Протокол исследования был утвержден комитетом по биомедицинской этике (№ 32/355 от 23.12.2020).

Результаты. Операции в группе ERAS чаще выполнялись с применением минимально инвазивного доступа (98,5 % против 62,2 %; p <0,001), сопровождались меньшей интраоперационной кровопотерей и более короткой продолжительностью,  а также чаще включали стандартную или расширенную лимфаденэктомию (p <0,001). В группе ERAS мобилизация илеоцекального угла выполнялась в 49,4 % случаев, что значительно снизило риск развития механической и динамической кишечной непроходимости – в 2,68 раза (p = 0,006). Медиана продолжительности госпитализации в группе ERAS была на 9 дней короче (p <0,001), а общая частота осложнений составила 40,7 % против 56,8 % в группе стандартного ведения (p = 0,003). Показатели летальности в группах не различались (1,8 % против 2,3 %; p = 1,0).

Заключение. Внедрение протокола ERAS и минимально инвазивных методов при радикальной цистэктомии значительно снижает частоту послеоперационных осложнений, включая риск кишечной непроходимости, сокращает продолжительность госпитализации и улучшает общие результаты лечения.

1. Рак мочевого пузыря. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2023. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru

2. Witjes J.A., Bruins H.M., Cathomas R. et al. European Association of Urology guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer: summary of the 2020 guidelines. Eur Urol 2021;79(1):82–104. DOI: 10.1016/j.eururo.2020.03.055

3. Katsimperis S., Tzelves L., Tandogdu Z. et al. Complications after radical cystectomy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials with a meta-regression analysis. Eur Urol Focus 2023;9(6):920–9. DOI: 10.1016/j.euf.2023.05.002

4. Cassim F., Sinha S., Jaumdally S., Lazarus J. The first series of laparoscopic radical cystectomies done in South Africa. S Afr J Surg 2018;56(4):44–9.

5. Красный С.А., Шишло И.Ф. Клинические аспекты послеоперационного перитонита, развившегося после цистэктомии. Онкоурология 2021;17(3):95–101. DOI: 10.17650/1726-9776-2021-17-3-95-101

6. Носов А.К., Рева С.А., Джалилов И.Б., Петров С.Б. Радикальная цистэктомия при раке мочевого пузыря: сравнение ранних хирургических осложнений при лапароскопической, открытой и видеоассистированной операции. Онкоурология 2015;11(3):71–8. DOI: 10.17650/1726-9776-2015-11-3-71-78

7. Мусаев Т.Н. Ранние осложнения радикальной цистэктомии с различными видами отведения мочи: анализ факторов прогноза. Онкоурология 2020;16(1):78–89. DOI: 10.17650/1726-9776-2020-16-1-78-89

8. Перепечай А.В., Васильев О.Н., Спицын И.М., Коган М.И. Предикторы морбидности радикальной цистэктомии и различных вариантов уродеривации: 20-летний опыт одного хирургического центра. Онкоурология 2016;12(1):42–57. DOI: 10.17650/1726-9776-2016-12-1-42-57

9. Даренков С.П., Пинчук И.С., Проскоков А.А. и др. Радикальная цистэктомия: терапевтические аспекты предоперационной подготовки и ведения пациентов в раннем послеоперационном периоде. Урология 2019;(4):44–50. DOI: 10.18565/urology.2019.3.44-50

10. Котов С.В., Хачатрян А.Л., Журавлева А.К., Саргсян Ш.М. Сравнительный анализ периоперационных результатов открытой и лапароскопической радикальной цистэктомии с формированием илеокондуита. Экспериментальная и клиническая урология 2022;15(1):38–44. DOI: 10.29188/2222-8543-2022-15-1-38-44

11. Перлин Д.В., Александров И.В., Зипунников В.П., Шманев А.О. Лапароскопическая радикальная цистэктомия: ключевые моменты. Онкоурология 2018;14(1):136–43. DOI: 10.17650/1726-9776-2018-14-1-136-143

12. Cerantola Y., Valerio M., Persson B. et al. Guidelines for perioperative care after radical cystectomy for bladder cancer: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) society recommendations. Clin Nutr 2013;32(6):879–87. DOI: 10.1016/j.clnu.2013.09.014

13. Lee G., Patel H.V., Srivastava A., Ghodoussipour S. Updates on enhanced recovery after surgery for radical cystectomy. Ther Adv Urol 2022;14:17562872221109022. DOI: 10.1177/17562872221109022

14. Носов А.К., Кротов Н.Ф., Пелипась Ю.В. и др. Способ профилактики механической кишечной непроходимости после лапароскопической радикальной цистэктомии с уродеривацией по Bricker. Патент РФ № 2752708 C1. Опубл. 30 июля 2021. EDN DMFHMK.

15. Mitropoulos D., Artibani W., Graefen M. et al. Reporting and grading of complications after urologic surgical procedures: an ad hoc EAU guidelines panel assessment and recommendations. Eur Urol 2012;61(2):341–9. DOI: 10.1016/j.eururo.2011.10.033

16. Васильев О.Н., Перепечай В.А., Рыжкин А.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения после радикальной цистэктомии при раке мочевого пузыря. Вестник урологии 2019;7(2):24–50. DOI: 10.21886/2308-6424-2019-7-2-24-50

17. Shabsigh A., Korets R., Vora K.C. et al. Defining early morbidity of radical cystectomy for patients with bladder cancer using a standardized reporting methodology. Eur Urol 2009;55(1):164–76. DOI: 10.1016/j.eururo.2008.07.031

18. Clavien P.A., Sanabria J.R., Strasberg S.M. Proposed classification of complications of surgery with examples of utility in cholecystectomy. Surgery 1992;111:518–26.

19. Ворошин Д.Г., Хороненко В.Э., Важенин А.В., Карнаух П.А. Особенности послеоперационной реабилитации при радикальной цистэктомии с пластикой мочевого резервуара. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена 2018;7(1):14–9.

20. Situmorang G.R., Irdam G.A., Abdullah A. Bowel obstruction incidence in urinary diversion patients: a meta-analysis study. Urol Ann 2022;14(4):359–64. DOI: 10.4103/ua.ua_32_21

21. Song W., Yoon H.S., Kim K.H. et al. Role of bowel suspension technique to prevent early intestinal obstruction after radical cystectomy with ileal orthotopic neobladder: A retrospective cohort study. Int J Surg 2018;55:9–14. DOI: 10.1016/j.ijsu.2018.04.044

22. Korkes F., Timoteo F., Baccaglini W. et al. Postoperative mortality rate after radical cystectomy: a systematic review of epidemiologic series. Urol Int 2023;107(1):96–104. DOI: 10.1159/000524578