Профилактика развития лимфатических осложнений: сравнение клипс и электрохирургических инструментов при радикальной цистэктомии c тазовой лимфодиссекцией

Введение. Рак мочевого пузыря является актуальной проблемой в онкоурологии. Основной метод лечения мышечноинвазивного рака мочевого пузыря - радикальная цистэктомия (РЦЭ). Выполнение РЦЭ с тазовой лимфаденэктомией (ТЛАЭ) может быть связано с повышенным риском развития лимфатических осложнений, таких как лимфедема, длительная лимфорея и формирование лимфатических кист.

Цель исследования - сравнить эффективность клипс и электрохирургических инструментов в профилактике развития лимфатических осложнений при РЦЭ с ТЛАЭ.

Материалы и методы. С января 2016 г. по октябрь 2020 г. включительно в университетской клинике урологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова было выполнено 60 РЦЭ с ТЛАЭ. Все пациенты были разделены на 2 группы: 1-я (n = 30) - пациенты, которым выполняли лигирование лимфатических сосудов с помощью титановых/полимерных клипс; 2-я (n = 30) - пациенты, у которых при лигировании использовались электрохирургические инструменты. Все операции были выполнены одним хирургом. В исследовании использовали однофакторный и многофакторный анализы.

Результаты. Лимфогенные осложнения зарегистрированы у 29 (48,3 %) из 60 пациентов. Из них у 7 (11,7 %) пациентов развились симптоматические лимфатические кисты, у 3 (5,0 %) - асимптоматические лимфатические кисты, длительная лимфорея присутствовала у 17 (28,3 %) пациентов, лимфедема нижних конечностей или половых органов -у 2 (3,3 %). Частота развития лимфатических осложнений в 1-й группе составила 66,7 % (n = 20), во 2-й - 30,0 % (n = 9) (p = 0,004). При многофакторном анализе статистическая значимость составила p = 0,014, высокое отношение шансов (6,83; 95 % доверительный интервал 1,48-31,49) наблюдалось при лигировании лимфатических сосудов клипсами, в то время как низкое отношение шансов (0,14; 95 % доверительный интервал 0,03-0,67) обнаружено при использовании электрохирургических инструментов.

Заключение. Использование ультразвукового или биполярного электрохирургического инструмента может быть эффективным методом профилактики развития лимфатических осложнений при РЦЭ с ТЛАЭ.

1. Stein J.P., Lieskovsky G., Cote R. et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J Clin Oncol 2001;19(3):666-75. DOI: 10.1200/JCO.2001.19.3.666.

2. Hautmann R.E., de Petriconi R.C., Pfeiffer C., Volkmer B.G. Radical cystectomy for urothelial carcinoma of the bladder without neoadjuvant or adjuvant therapy: long-term results in 1100 patients. Eur Urol 2012;61(5):1039-47. DOI: 10.1016/j.eururo.2012.02.028.

3. Novotny V., Hakenberg O.W., Wiessner D. et al. Perioperative complications of radical cystectomy in a contemporary series. Eur Urol 2007;51(2):397-401. DOI: 10.1016/j.eururo.2006.06.014.

4. Котов С.В., Хачатрян А.Л., Гуспанов Р.И. и др. Оценка частоты послеоперационных хирургических осложнений у пациентов, подвергшихся радикальной цистэктомии. Онкоурология 2018;14(4):95-102. DOI: 10.17650/1726-9776-2018-14-4-95-102

5. Gschwend J.E., Heck M.M., Lehmann J. et al. Extended versus limited lymph node dissection in bladder cancer patients undergoing radical cystectomy: survival results from a prospective randomized trial. Eur Urol 2019;75(4):604-11. DOI: 10.1016/j.eururo.2018.09.047.

6. Mundhenk J., Hennenlotter J., Alloussi S. et al. Influence of body mass index, surgical approach and lymphadenectomy on the development of symptomatic lymphoceles after radical prostatectomy. Urol Int 2013;90(3):270-6. DOI: 10.1159/000347043.

7. Oderda M., Diamand R., Albisinni S. et al. Indications for and complications of pelvic lymph node dissection in prostate cancer: accuracy of available nomograms for the prediction of lymph node invasion. BJU Int 2021 Mar;127(3):318-25. DOI: 10.1111/bju.15220.

8. Thomas C., Ziewers S., Thomas A. et al. Development of symptomatic lymphoceles after radical prostatectomy and pelvic lymph node dissection is independent of surgical approach: a single-center analysis. Int Urol Nephrol 2019;51(4):633-40. DOI: 10.1007/s11255-019-02103-7.

9. Gotto G.T., Yunis L.H., Guillonneau B. et al. Predictors of symptomatic lymphocele after radical prostatectomy and bilateral pelvic lymph node dissection. Int J Urol 2011;18(4):291-6. DOI: 10.1111/j.1442-2042.2010.02710.x.

10. Sforza S., Tellini R., Grosso A.A. et al. Can we predict the development of symptomatic lymphocele following robot-assisted radical prostatectomy and lymph node dissection? Results from a tertiary referral Centre. Scand J Urol 2020;54(4):328-33. DOI: 10.1080/21681805.2020.1784270.

11. Thomas C., van de Plas J., Tsaur I. et al. Incidence, risk factors and management of symptomatic lymphoceles after radical retropubic prostatectomy. Urol Pract 2017;4(6):493-8. DOI: 10.1016/j.urpr.2016.11.003.

12. Garayev A., Aytac O., Tavukcu H.H. et al. Effect of autologous fibrin glue on lymphatic drainage and lymphocele formation in extended bilateral pelvic lymphadenectomy in robot-assisted radical prostatectomy. J Endourol 2019;33(9):761-6. DOI: 10.1089/end.2018.0853.

13. Waldert M., Remzi M., Klatte T. et al. FloSeal reduces the incidence of lymphoceles after lymphadenectomies in laparoscopic and robot-assisted extraperitoneal radical prostatectomy. J Endourol 2011;25(6):969-73. DOI: 10.1089/end.2010.0635.

14. Kowalewski K.F., Hendrie J.D., Nickel F. et al. Prophylactic abdominal or retroperitoneal drain placement in major uro-oncological surgery: a systematic review and meta-analysis of comparative studies on radical prostatectomy, cystectomy and partial nephrectomy. World J Urol 2020;38(8):1905-17. DOI: 10.1007/s00345-019-02978-2.

15. Zhong W., Roberts M.J., Saad J. et al. A systematic review and meta-analysis of pelvic drain insertion after robot-assisted radical prostatectomy. J Endourol 2020;34(4):401-8. DOI: 10.1089/end.2019.0554.

16. Chenam A., Yuh B., Zhumkhawala A. et al. Prospective randomised non-inferiority trial of pelvic drain placement vs no pelvic drain placement after robot-assisted radical prostatectomy. BJU Int 2018;121(3):357-64. DOI: 10.1111/bju.14010.

17. Person B., Vivas D.A., Ruiz D. et al. Comparison of four energy-based vascular sealing and cutting instruments: a porcine model. Surg Endosc 2008;22(2):534-8. DOI: 10.1007/s00464-007-9619-8.

18. Newcomb W.L., Hope W.W., Schmelzer T.M. et al. Comparison of blood vessel sealing among new electrosurgical and ultrasonic devices. Surg Endosc 2009;23(1):90-6. DOI: 10.1007/s00464-008-9932-x.

19. Box G.N., Lee H.J., Abraham J.B. et al. Comparative study of in vivo lymphatic sealing capability of the porcine thoracic duct using laparoscopic dissection devices. J Urol 2009;181(1):387-91. DOI: 10.1016/j.juro.2008.08.122.

20. Harold K.L., Pollinger H., Matthews B.D. et al. Comparison of ultrasonic energy, bipolar thermal energy, and vascular clips for the hemostasis of small-, medium-, and large-sized arteries. Surg Endosc 2003;17(8):1228-30. DOI: 10.1007/s00464-002-8833-7.

21. Grande P., Di Pierro G.B., Mordasini L. et al. Prospective randomized trial comparing titanium clips to bipolar coagulation in sealing lymphatic vessels during pelvic lymph node dissection at the time of robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol 2017;71(2):155-8. DOI: 10.1016/j.eururo.2016.08.006.

22. White I., Mills J.K., Diggs B. et al. Sentinel lymph node biopsy for melanoma: comparison of lymphocele rates by surgical technique. Am Surg 2013;79(4):388-92.

23. Tsuda N., Ushijima K., Kawano K. et al. Prevention of lymphocele development in gynecologic cancers by the electrothermal bipolar vessel sealing device. J Gynecol Oncol 2014;25(3):229-35. DOI: 10.3802/jgo.2014.25.3.229.

24. Нюшко К.М., Крашенинников А.А., Темиргереев М.З. и др. Способ профилактики лимфореи и лимфокист у больных раком предстательной железы после хирургического лечения. Патент на изобретение RU 2674976 C2, 13.12.2018. Заявка № 2018111102 от 28.03.2018.