Нефрэктомия, тромбэктомия у больных раком почки с протяженным опухолевым венозным тромбозом: как выполнить операцию с минимальным риском для пациента?

Цель исследования — оценить результаты применения различных методик тромбэктомии у больных почечно-клеточным раком с протяженным опухолевым венозным тромбозом.

Материалы и методы. В исследование отобраны данные 345 больных почечно-клеточным раком с протяженным опухолевым венозным тромбозом, подвергнутых хирургическому лечению. Медиана возраста — 57 (16—79) лет, соотношение мужчин и женщин — 1:1,9. Опухолевый тромб исходил из правой почечной вены у 260 (75,4 %), из левой — у 85(24,6 %) пациентов. У 169 (49,0 %) больных тромб распространялся до ретропеченочного сегмента нижней полой вены, у 176 (51,0 %) — выше диафрагмы (до интра-перикардиального сегмента нижней полой вены — 59 (17,1 %), в правые камеры сердца — 117 (33,9 %)). Регионарные метастазы имели место у 90 (26,1 %), отдаленные — у 124 (35,9 %) пациентов. Всем больным выполнено хирургическое лечение (радикальное — 251 (72,8 %), циторедуктивное — 94 (27,2 %)), методика сосудистого контроля и циркуляторной поддержки определялась индивидуально. В 97 (28,1 %) случаях контроль краниальной границы тромба осуществлялся без вскрытия грудной полости, циркуляторная поддержка использовалась у 11 (3,2 %) больных.

Результаты. Медиана операционного времени — 215 мин, медиана объема кровопотери — 4500 мл. Интраоперационные осложнения зарегистрированы в 209 (60,6 %), послеоперационные — в 118 (35,1 %) случаях (I—IIстепеней тяжести — 43 (12,8 %), III—V степеней тяжести — 75(22,3 %)). Госпитальная летальность составила 10,7 % (37/345). При медиане наблюдения 32,3 мес общая и специфическая выживаемость всех больных составила 51,9 и 68,3 %; безрецидивная выживаемость 226 радикально оперированных больных, выписанных из стационара, равнялась 61,5 %, беспрогрессивная выживаемость 82 пациентов, перенесших циторедуктивную операцию, — 33,0 %. Независимого влияния метода контроля нижней полой вены и циркуляторной поддержки на непосредственные и отдаленные результаты лечения не выявлено (р >0,05 для всех).

Заключение. Использование малотравматичных методов сосудистого контроля и отказ от циркуляторной поддержки у отобранных больных почечно-клеточным раком с опухолевым венозным тромбозом не ухудшают результаты нефрэктомии, тромбэктомии.

1. Novick A.C., Montie J.E. Surgery for renal carcinoma involving the inferior vena cava. Stewart's Operative Urology, 2nd edn. Baltimore: Williams and Wilkins, 1989. Pp. 104-14.

2. Pouliot F., Shuch B., Larochelle J.C. et al. Contemporary management of renal tumors with venous tumor thrombus. J Urol 2010;184(3):833-41; quiz 1235. DOI: 10.1016/j.juro.2010.04.071.

3. Blute M.L., Leibovich B.C., Lohse C.M. et al. The Mayo Clinic experience with surgical management, complications and outcome for patients with renal cell carcinoma and venous tumour thrombus. BJU Int 2004;94(1):33-41. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2004.04897.x.

4. Simon R.M., Kim T., Espiritu P. et al. Effect of utilization of veno-venous bypass vs. cardiopulmonary bypass on complications for high level inferior vena cava tumor thrombectomy and concomitant radical nephrectomy. Int Braz J Urol 2015;41(5):911-9. DOI: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2014.0371.

5. Kumar A.B., Suneja M. Cardiopulmonary bypass-associated acute kidney injury. Anesthesiology 2011;114(4):964-70. DOI: 10.1097/ALN.0b013e318210f86a.

6. Henke K., Eigsti J. After cardiopulmonary bypass: watching for complications. Nursing 2003:33(3):32cc1-4.

7. Sniecinski R.M., Levy J.H. Bleeding and management of coagulopathy. J Thoracic Cardiovasc Surg 2011;142(3):662-7. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2011.03.015.

8. Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Матвеев Б.П. Хирургическое лечение рака почки, осложненного венозной инвазией (пособие для врачей). М., 2003. 24 c.

9. Neves R.J., Zincke H. Surgical treatment of renal cancer with vena cava extension. Br J Urol 1987;59(5):390-5. DOI: 10.1111/j.1464-410x.1987.tb04832.x.

10. Blute M.L., Boorjian S.A., Leibovich B.C. et al. Results of inferior vena caval interruption by greenfield filter, ligation or resection during radical nephrectomy and tumor thrombectomy. J Urol 2007;178(2):440-5. DOI: 10.1016/j.juro.2007.03.121.

11. Kaag M.G., Toyen C., Russo P. et al. Radical nephrectomy with vena caval thrombectomy: a contemporary experience. BJU Int 2011;107(9):1386-93. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2010.09661.x.

12. Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Дземеш-кевич С.Л. и др. Хирургическое лечение рака почки с опухолевым венозным тромбозом у больных без отдаленных метастазов. Клиническая и экспериментальная хирургия 2015;4(10):18-27.

13. Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Волкова М.И. и др. Хирургическое лечение рака почки, осложненного опухолевым венозным тромбозом III-IV уровней. Онкоурология 2016;12(4):21-34. DOI: 10.17650/1726-9776-2016-12-4-21-34.

14. Ciancio G., Shirodkar S.P., Soloway M.S. et al. Renal carcinoma with supradiaphragmatic tumor thrombus: avoiding sternotomy and cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 2010;89(2):505-10. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2009.11.025.

15. Patil M.B., Montez J., Loh-Doyle J. et al. Level III-IV inferior vena caval thrombectomy without cardiopulmonary bypass: long-term experience with intrapericardial control. J Urol 2014;192(3):682-8. DOI: 10.1016/j.juro.2014.03.112.

16. Щукин Д.В., Лесовой В.Н., Гарагатый И.А. и др. Доступ к супрадиафрагмальной части нижней полой вены через диафрагму со стороны брюшной полости без вскрытия перикарда у больных, оперированных по поводу почечно-клеточного рака. Клінічна хірургія 2015;4:59-62.

17. Nguyen H., Tilki D., Dall'Era M. et al. Does the use of cardiopulmonary by-pass (CPB) impact survival in patients undergoing nephrectomy/ level III-IV tumor thrombectomy? A multi-institutional analysis. J Urol 2014;191:e645-6. DOI: 10.1016/J.JURO.2014.02.1786.

18. Orihashi K., Sueda T., Usui T., Shigeta M. Deep hypothermic circulatory arrest for resection of renal tumor in the inferior vena cava: beneficial or deleterious? Circ J 2008;72(7):1175-7. DOI: 10.1253/circj.72.1175.

19. Shuch B., Larochelle J.C., Onyia T. et al. Intraoperative thrombus embolization during nephrectomy and tumor thrombectomy: critical analysis of the University of California-Los Angeles experience. J Urol 2009;181(2):492-8; discussion 498-9. DOI: 10.1016/j.juro.2008.10.036.

20. Abel E.J., Wood C.G., Eickstaedt N. et al. Preoperative pulmonary embolism does not predict poor postoperative outcomes in patients with renal cell carcinoma and venous thrombus. J Urol 2013;190(2):452-7. DOI: 10.1016/j.juro.2013.02.033.

21. Carrascal Y., Guerrero A.L. Neurological damage related to cardiac surgery: pathophysiology, diagnostic tools and prevention strategies. Using actual knowledge for planning the future. Neurologist 2010;16(3):152-64. DOI: 10.1097/NRL.0b013e3181bd602b.

22. Reese A.C., Whitson J.M., Meng M.V. Natural history of untreated renal cell carcinoma with venous tumor thrombus. Urol Oncol 2013;31(7):1305-9. DOI: 10.1016/j.urolonc.2011.12.006.

23. Hirono M., Kobayashi M., Tsushima T. Impacts of clinicopathologic and operative factors on short-term and long-term survival in renal cell carcinoma with venous tumor thrombus extension: a multi-institutional retrospective study in Japan. BMC Cancer 2013;13:447. DOI: 10.1186/1471-2407-13-447.

24. Martmez-Salamanca J.I., Linares E., Gonzalez J. et al. Lessons learned from the International Renal Cell Carcinoma-Venous Thrombus Consortium (IRCC-VTC). Curr Urol Rep 2014;15(5):404. DOI: 10.1007/s11934-014-0404-7.

25. Tilki D., Hu B., Nguyen H.G. et al. Impact of synchronous metastasis distribution on cancer specific survival in renal cell carcinoma after radical nephrectomy with tumor thrombectomy. J Urol 2015;193(2):436-42. DOI: 10.1016/j.juro.2014.07.087.

26. Wotkowicz C., Libertino J.A., Sorcini A. et al. Management of renal cell carcinoma with vena cava and atrial thrombus: minimal access vs median sternotomy with circulatory arrest. BJU Int 2006;98(2):289-97. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2006.06272.x