Хирургическое лечение рака почки, осложненного опухолевым венозным тромбозом III–IV уровней

Цель работы – оценка результатов применения традиционной и модифицированной методик хирургического лечения рака почки, осложненного опухолевым венозным тромбозом III–IV уровней.

Материалы и методы. В исследование включены данные 167 больных раком почки, осложненным опухолевым венозным тромбозом III–IV уровней, которым было проведено хирургическое лечение в РОНЦ им. Н.Н. Блохина в период с 1998 по 2012 г. Поражение правой почки имело место в 122 (73,1 %), левой – в 42 (25,1 %), обеих – в 3 (1,8 %) случаях. У 82 (49,1 %) больных краниальная граница тромба достигала внутрипеченочного отдела нижней полой вены (НПВ), у 85 (50,9 %) – располагалась выше уровня диафрагмы (в интраперикардиальном отделе НПВ – у 44 (26,3 %), в правом предсердии – у 39 (23,4 %), пролабировал в правый желудочек – у 2 (1,2 %) пациентов). Традиционную технику раздельного удаления наддиафрагмальной и поддиафрагмальной частей тромба в условиях искусственного кровообращения (ИК) использовали у 9 (5,4 %) больных с внутрисердечным тромбом и фиксацией головки тромба к эндокарду. В 158 (94,6 %) случаях выполняли моноблочную тромбэктомию с использованием модифицированной техники, подразумевающей трансдиафрагмальный контроль верхней границы тромба на уровне интраперикардиального уровня НПВ и ниже, без стернотомии и ИК.

Результаты. Медиана кровопотери составила 6000 (600–27000) мл. Любые осложнения развились у 105 (62,8 %) больных, 90-дневная летальность равнялась 13,2 % (22/167). Интраоперационные осложнения развились у 80 (47,9 %); послеоперационные – у 66 (40,5 %) пациентов (II степени тяжести – у 16 (9,8 %) , IIIb – у 1 (0,6 %), IVа – у 28 (17,2 %), IVb – у 3 (1,8 %), V – у 18 (11,1 %) больных). Модификация методики тромбэктомии по сравнению с тромбэктомией в условиях ИК недостоверно уменьшала кровопотерю, не увеличивала частоту возникновения осложнений, в том числе тромбоэмболии легочной артерии, и летальности. Пятилетняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость больных, перенесших тромбэктомию, составила 46,2; 58,3 и 47,1 % соответственно. Методика тромбэктомии не влияла на выживаемость.

Выводы. Разработанная в РОНЦ им. Н.Н. Блохина техника трансдиафрагмального контроля верхней границы протяженных тромбов на уровне интраперикардиального отдела НПВ позволяет быстро, технически просто и безопасно удалять все тромбы III уровня и большинство тромбов IV уровня, не фиксированных к эндокарду.

1. Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Матвеев Б.П. Хирургическое лечение рака почки, осложненного венозной инвазией (пособие для врачей). М., 2003. 24 с. [Davydov M.I., Matveev V.B., Matveev B.P. Surgical treatment of kidney cancer complicated by venous invasion (guidelines for doctors). Moscow, 2003. 24 p. (In Russ.)].

2. Navia J.L., Brozzi N.A., Nowicki E.R. et al. Simplified perfusion strategy for removing retroperitoneal tumors with extensive сavoatrial involvement. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;143(5):1014–21. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2011.05.009. PMID: 21783206.

3. Stewart J.R., Carey J.A., McDougal W.C. et al. Cavoatrial tumor thrombectomy using cardiopulmonary bypass without circulatory arrest. Ann Thorac Surg 1991;51(5):717–22. PMID: 1850976.

4. Langenburg S.E., Blackbourne L.H., Sperling J.W. et al. Management of renal tumors involving the inferior vena cava. J Vasc Surg 1994;20(3):385–8. PMID: 8084030.

5. Shuch B., Crispen P.L., Leibovich B.C. et al. Cardiopulmonary bypass and renal cell carcinoma with level IV tumour thrombus: can deep hypothermic circulatory arrest limit perioperative mortality? BJU Int 2011;107(5):724–8. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2010.09488.x. PMID: 20626391.

6. Patil M.B., Montez J., Loh-Doyle J. Level III–IV inferior vena caval thrombectomy without cardiopulmonary bypass: longterm experience with intrapericardial control. J Urol 2014;192(3):682–8. DOI: 10.1016/j.juro.2014.03.112. PMID: 24704114.

7. Kaag M.G., Toyen C., Russo P. et al. Radical nephrectomy with vena caval thrombectomy: a contemporary experience. BJU Int 2011;107(9):1386–93. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2010.09661.x. PMID: 20883481.

8. Ciancio G., Shirodkar S.P., Soloway M.S., Salerno T.A. Techniques for avoidance of sternotomy and cardiopulmonary bypass during resection of extensive renal cell carcinoma with vena caval tumor thrombus extension above the diaphragm. J Card Surg 2009;24(6):657–60. DOI: 10.1111/j.1540-8191.2009.00880.x. PMID: 19732225.

9. Nguyen H.G., Tilki D., Dall’Era M.A. Cardiopulmonary bypass has no significant impact on survival in patients undergoing nephrectomy and level III–IV inferior vena cava thrombectomy: multi-institutional analysis. J Urol 2015;194(2):304–8. DOI: 10.1016/j.juro.2015.02.2948. PMID: 25797392.

10. Blute M.L., Boorjian S.A., Leibovich B.C. Results of inferior vena caval interruption by greenfield filter, ligation or resection during radical nephrectomy and tumor thrombectomy. J Urol 2007;178(2):440–5. DOI: 10.1016/j.juro.2007.03.121. PMID: 17561151.

11. Wagner B., Patard J.-J., Méjean A. Prognostic value of renal vein and inferior vena cava involvement in renal cell carcinoma. Eur Urol 2009;55(2):452–60. DOI: 10.1016/j.eururo.2008.07.053. PMID: 18692951.