Программа раннего восстановления при хирургическом лечении больных герминогенными опухолями яичка: опыт специализированного стационара

Введение. Операция после химиотерапии технически крайне сложна и должна выполняться только в специализированном центре. Послеоперационный период после таких хирургических вмешательств направлен не только на нивелирование осложнений, но и на раннюю активизацию и реабилитацию пациентов. Принципы хирургии fast track (быстрый путь), или ERAS (ускоренное восстановление после операции), значимо снижают частоту и степень осложнений после многих хирургических вмешательств. Однако результатов исследований, посвященных применению fast traсk при забрюшинных лимфаденэктомиях, до сих пор не представлено.

Цель исследования – определение влияния принципов программы раннего восстановления (fast track) на результаты лечения пациентов после забрюшинной лимфаденэктомии при герминогенной опухоли яичка.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 2 групп больных (n = 93), получивших лечение в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова (Санкт-Петербург). В 1-й группе после забрюшинной лимфаденэктомии выполняли стандартное послеоперационное ведение пациентов, во 2-й – с применением элементов fast track. С момента внедрения в клиническую практику протокола ERAS (сентябрь 2017 г.) всех пациентов включали во 2-ю группу.

Результаты. Наличие и отсутствие предоперационной подготовки не повлияли на частоту развития интраоперационных осложнений (p = 0,031). Отмечены статистически значимые различия в длительности госпитализации между 1-й и 2-й группами – 15,3 и 11,9 сут (p = 0,03). При оценке болевого синдрома по числовой рейтинговой шкале оценки боли (NRS) медиана уровня боли в 1-й группе была достоверно выше, чем во 2-й: 5 ± 1,5 и 3 ± 1,7 балла соответственно (p = 0,04), что говорит о более выраженном и менее контролируемом болевом синдроме в 1-й группе пациентов. Частота развития инфекционных осложнений в послеоперационной ране во 2-й группе составила 3 случая против 13 случаев в 1-й группе (p = 0,009). Частота формирования лимфореи во 2-й группе была достоверно ниже (p = 0,003), медиана длительности дренирования была выше в 1-й группе (p <0,05). Во 2-й группе 70,6 % больных не нуждались в дренировании, что было важным фактором быстрой реабилитации.

Заключение. Применение принципов fast track у пациентов после забрюшинной лимфаденэктомии значимо снижает частоту послеоперационных осложнений и сроки реабилитации.

1. Матвеев В.Б., Волкова М.И., Фигурин К.М. и др. Забрюшинная лимфаденэктомия после индукционной химиотерапии при диссеминированных несеминомных герминогенных опухолях яичка. Онкоурология 2010;6(1):52–8. DOI: 10.17650/1726-9776-2010-6-1-52-58

2. Beck S.D., Foster R.S., Bihrle R. et al. Is full bilateral retroperitoneal lymph node dissection always necessary for postchemotherapy residual tumor? Cancer 2007;110(6):1235–40. DOI: 10.1002/cncr.22898

3. Busch J., Magheli A., Erber B. et al. Laparoscopic and open postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection in patients with advanced testicular cancer--a single center analysis. BMC Urol;12:15. DOI: 10.1186/1471-2490-12-15

4. Носов А.К., Петров С.Б., Лушина П.А. и др. Fast track при резекции почки. Онкоурология 2019;15(3):47–55. DOI: 10.17650/1726-9776-2019-15-3-47-55

5. Луфт В.М. Руководство по клиническому питанию. СПб.: АртЭкспресс, 2016. C. 103–105.

6. Kehlet H., Wilmore D.W. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg 2002;183(6):630–41. DOI: 10.1016/s0002-9610(02)00866-8

7. Bardram L., Funch-Jensen P., Jensen P. et al. Recovery after laparoscopic colonic surgery with epidural analgesia, and early oral nutrition and mobilisation. Lancet 1995;345(8952):763–4. DOI: 10.1016/s0140-6736(95)90643-6

8. Zhuang C.L., Ye X.Z., Zhang X.D. et al. Enhanced recovery after surgery programs versus traditional care for colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Dis Colon Rectum 2013;56(5):667–78. DOI: 10.1097/DCR.0b013e3182812842

9. ERAS Compliance Group. The impact of enhanced recovery protocol compliance on elective colorectal cancer resection: results from an international registry. Ann Surg 2015;261(6):1153–9. DOI: 10.1097/SLA.0000000000001029

10. Andersen J., Hjort-Jakobsen D., Christiansen P.S., Kehlet H. Readmission rates after a planned hospital stay of 2 versus 3 days in fast-track colonic surgery. Br J Surg 2007;94(7):890–3. DOI: 10.1002/bjs.5669

11. Wille-Jørgensen P., Rasmussen M.S., Andersen B.R., Borly L. Heparins and mechanical methods for thromboprophylaxis in colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD001217. DOI: 10.1002/14651858.CD001217

12. Song F., Glenny A.M. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg 1998;85(9):1232–41. DOI: 10.1046/j.1365-2168.1998.00883.x

13. Carlisle J.B., Stevenson C.A. Drugs for preventing postoperative nausea and vomiting. Cochrane Database Syst Rev 2006;2006(3):CD004125. DOI: 10.1002/14651858.CD004125.pub2

14. Tjandra J.J., Chan M.K.Y. Systematic review on the short-term outcome of laparoscopic resection for colon and rectosigmoid cancer. Colorectal Dis 2006;8(5):375–88. DOI: 10.1111/j.1463-1318.2006.00974.x

15. Rigg J.R., Jamrozik K., Myles P.S. et al. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. Lancet 2002;359(9314):1276–82. DOI: 10.1016/S0140-6736(02)08266-1

16. Brandstrup B., Tonnesen H., Beier-Holgersen R. et al. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessorblinded multicenter trial. Ann Surg 2003;238(5):641–8. DOI: 10.1097/01.sla.0000094387.50865.23

17. Azhar R.A., Bochner B., Catto J. et al. Enhanced recovery after urological surgery: a contemporary systematic review of outcomes, key elements, and research needs. Eur Urol 2016;70(1):176–87. DOI: 10.1016/j.eururo.2016.02.051

18. Cerantola Y., Valerio M., Persson B. et al. Guidelines for perioperative care after radical cystectomy for bladder cancer: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(®)) society recommendations. Clin Nutr 2013;32(6):879–87. DOI: 10.1016/j.clnu.2013.09.014

19. Носов А.К., Рева С.А., Беркут М.В., Петров С.Б. Программа раннего восстановления при радикальном хирургическом лечении больных раком предстательной железы: опыт специализированного стационара. Онкоурология 2016;12(4):60–9. DOI: 10.17650/1726-9776-2016-12-4-60-69

20. Arai Y., Kaiho Y., Yamada S. et al. Extraperitoneal laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection after chemotherapy for nonseminomatous testicular germ-cell tumor: surgical and oncological outcomes. Int Urol Nephrol 2012;44(5):1389–95. DOI: 10.1007/s11255-012-0195-z

21. Nicolai N., Cattaneo F., Biasoni D. et al. Laparoscopic postchemotherapy retroperitoneal lymph-node dissection can be a standard option in defined nonseminomatous germ cell tumor patients. J Endourol 2016;30(10):1112–9. DOI: 10.1089/end.2016.0458

22. Looijenga L.H., Gillis A.J., Stoop H. et al. Relevance of microRNAs in normal and malignant development, including human testicular germ cell tumours. Int J Androl 2007;30(4):304–14; discussion 314–5. DOI: 10.1111/j.1365-2605.2007.00765.x

23. Jørgensen N., Rajpert-De Meyts E., Main K.M., Skakkebaek N.E. Testicular dysgenesis syndrome comprises some but not all cases of hypospadias and impaired spermatogenesis. Int J Androl 2010;33(2):298–303. DOI: 10.1111/j.1365-2605.2009.01050.x

24. Heidenreich A., Pfister D., Witthuhn R. et al. Postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection in advanced testicular cancer: radical or modified template resection. Eur Urol 2009;55(1):217–24. DOI: 10.1016/j.eururo.2008.09.027

25. Cary C., Masterson T.A., Bihrle R., Foster R.S. Contemporary trends in postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection: Additional procedures and perioperative complications. Urol Oncol 2015;33(9):389.e15–21. DOI: 10.1016/j.urolonc.2014.07.013

26. Djaladat H., Nichols C., Daneshmand S. Adjuvant surgery in testicular cancer patients undergoing postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection. Ann Surg Oncol 2012;19(7):2388–93. DOI: 10.1245/s10434-012-2284-8

27. Subramanian V.S., Nguyen C.T., Stephenson A.J., Klein E.A. Complications of open primary and post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection for testicular cancer. Urol Oncol 2010;28(5):504–9. DOI: 10.1016/j.urolonc.2008.10.026

28. Nazzani S., Bandini M., Preisser F. et al. Postoperative paralytic ileus after major oncological procedures in the enhanced recovery after surgery era: A population based analysis. Surg Oncol 2019;28:201–7. DOI: 10.1016/j.suronc.2019.01.011

29. Farro G., Gomez-Pinilla P.J., Di Giovangiulio M. et al. Smooth muscle and neural dysfunction contribute to different phases of murine postoperative ileus. Neurogastroenterol Motil 2016;28(6):934–47. DOI: 10.1111/nmo.12796

30. Venara A., Neunlist M., Slim K. et al. Postoperative ileus: pathophysiology, incidence, and prevention. J Visc Surg 2016;153(6):439–46. DOI: 10.1016/j.jviscsurg.2016.08.010

31. Evans J.G., Spiess P.E., Kamat A.M. et al. Chylous ascites after post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection: review of the M.D. Anderson experience. J Urol 2006;176(4 Pt 1):1463–7. DOI: 10.1016/j.juro.2006.06.016

32. Saluja M., Gilling P. Venous thromboembolism prophylaxis in urology: A review. Int J Urol 2017;24(8):589–93. DOI: 10.1111/iju.13399

33. Bustos Merlo A.B., Arcelus Martínez J.I., Turiño Luque J.D. et al. Form of presentation, natural history and course of postoperative venous thromboembolism in patients operated on for pelvic and abdominal cancer. Analysis of the RIETE registry. Cir Esp 2017;95(6):328–34. DOI: 10.1016/j.ciresp.2017.05.006

34. Vedovati M.C., Becattini C., Rondelli F. et al. A randomized study on 1-week versus 4-week prophylaxis for venous thromboembolism after laparoscopic surgery for colorectal cancer. Ann Surg 2014;259(4):665–9. DOI: 10.1097/SLA.0000000000000340

35. Felder S., Rasmussen M.S., King R. et al. Prolonged thromboprophylaxis with low molecular weight heparin or abdominal or pelvic surgery. Cochrane Database Syst Rev 2019;3(3):CD004318. DOI: 10.1002/14651858.CD004318.pub4

36. Dindo D., Clavien P.A. What is a surgical complication? World J Surg 2008;32(6):939–41. DOI: 10.1007/s00268-008-9584-y

37. Alonso-Isa M., Medina-Polo J., Lara-Isla A. et al. Surgical wound infection in urology. Analysis of risk factors and associated microorganisms. Actas Urol Esp 2017;41(2):109–16. DOI: 10.1016/j.acuro.2016.07.003