Техника и непосредственные результаты хирургического лечения больных раком почки с опухолевым венозным тромбозом: опыт клиники урологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина

Цель исследования - описать технику нефрэктомии, тромбэктомии, используемую у больных раком почки с опухолевым венозным тромбозом различной протяженности, и выделить факторы риска госпитальной смерти оперированных пациентов.

Материалы и методы. В исследование включены данные 768 больных раком почки, осложненным опухолевым венозным тромбозом, подвергнутых хирургическому лечению. Медиана возраста - 58 (16-82) лет, соотношение мужчин и женщин - 2,3:1. Симптомы опухолевого венозного тромбоза на момент обращения имелись у 199 (25,9 %) пациентов. У большинства (509; 66,3 %) больных опухолевый тромб исходил из правой почечной вены. Краниальная граница опухолевого венозного тромба находилась в периренальном отделе нижней полой вены у 219 (28,5 %), в подпеченочном отделе - у 201 (26,2 %), во внутрипеченочном отделе - у 171 (22,3 %) и располагалась выше диафрагмы у 177 (23,0 %) пациентов. Вид сосудистого контроля и показания к циркуляторной поддержке определялись индивидуально. Временный блок второй почечной вены использовался в 512 (66,7 %), гепатодуоденальной связки и правых отделов сердца - в 268 (34,9 %) случаях; сердечно-легочное шунтирование применялось у 11 (3,2 %) больных.

Результаты. Медиана операционного времени - 190 ± 63,6 мин, медиана объема кровопотери - 3000 ± 71,6 мл (≥50 % объема циркулирующей крови - 35,1 %). Интраоперационные осложнения отмечены во время 23 (3,0 %) операций, смерть на операционном столе зафиксирована в 8 (1,0 %) наблюдениях и была обусловлена тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) (4; 0,5 %), геморрагическим шоком (3; 0,4 %) и инфарктом миокарда (1; 0,1 %). Послеоперационные осложнения развились у 190 (25,0 %) пациентов и достигли III-V степеней тяжести по шкале Clavien-Dindo в 115 (15,1 %) случаях. В раннем послеоперационном периоде умер 41 (5,3 %) больной. Причинами смерти служили полиорганная недостаточность (21; 2,8 %), ТЭЛА (7; 0,9 %), сепсис (6; 0,8 %), инсульт (4; 0,5 %), инфаркт миокарда (2; 0,2 %) и прогрессирование рака почки (1; 0,1 %). Независимыми факторами риска госпитальной летальности явились асцит (отношение рисков (ОР) 8,3; 95 % доверительный интервал (ДИ) 3,2-21,4; р <0,0001), ТЭЛА до операции (ОР 3,5; 95 % ДИ 1,3-9,4; р = 0,013), расположение головки тромба выше диафрагмы (ОР 1,5; 95 % ДИ 1,1-2,0; р = 0,003). Госпитальная летальность больных с отсутствием факторов риска составила 3,5 % (20/575), с 1 фактором риска - 9,8 % (16/163), с 2 факторами риска - 40,0 % (10/25), с 3 факторами риска -60,0 % (3/5) (площадь под кривой (AUC) 0,705; p <0,0001 для всех).

Заключение. У больных раком почки с опухолевым венозным тромбозом, подвергнутых нефрэктомии, тромбэктомии, частота тяжелых осложнений составляет 15,1 %, периоперационная летальность - 6,4 %. Факторы риска периоперационной летальности включают асцит, ТЭЛА до операции и наддиафрагмальный тромбоз.

1. Атдуев В.А., Амоев З.В., Данилов А.А. и др. Хирургическое лечение рака почки с протяженными тромбами нижней полой вены: осложнения и отдаленные результаты. Онкоурология 2017;13(1):37-44. DOI: 10.17650/1726-9776-2017-13-1-37-44.

2. Blute M.L., Leibovich B.C., Lohse C.M. et al. The Mayo Clinic experience with surgical management, complications and outcome for patients with renal cell carcinoma and venous tumour thrombus. BJU Int 2004;94(1):33-41. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2004.04897.x.

3. Kaag M.G., Toyen C., Russo P. et al. Radical nephrectomy with vena caval thrombectomy: a contemporary experience. BJU Int 2011;107(9):1386-93. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2010.09661.x.

4. Abel E.J., Thompson R.H., Margulis V. et al. Perioperative outcomes following surgical resection of renal cell carcinoma with inferior vena cava thrombus extending above the hepatic veins: a contemporary multicenter experience. Eur Urol 2014;66(3):584-92. DOI: 10.1016/j.eururo.2013.10.029.

5. Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Волкова М.И. и др. Факторы прогноза непосредственных результатов тромбэктомии у больных раком почки с опух олевым венозным тромбозом. Онкоурология 2014;(3):31-9. DOI: 10.17650/1726-9776-2014-10-3-31-39.

6. Subramanian V.S., Stephenson A.J., Goldfarb D.A. et al. Utility of preoperative renal artery embolization for management of renal tumors with inferior vena caval thrombi. Urology 2009;74(1):154-9. DOI: 10.1016/j.urology.2008.12.084.

7. Radak D., Milojevic P., Babic S. et al. Renal tumor with tumor thrombus in inferior vena cava and right atrium: the report of five cases with long-term follow-up. Int Urol Nephrol 2011;43(4): 1033-8. DOI: 10.1007/s11255-011-9937-6.

8. Parra J., Drouin S.J., Hupertan V. et al. Oncological outcomes in patients undergoing radical nephrectomy and vena cava thrombectomy for renal cell carcinoma with venous extension: a single-centre experience. Eur J Surg Oncol 2011;37(5):422-8. DOI: 10.1016/j.ejso.2011.01.028.

9. Helfand B.T., Smith N.D., Kozlowski J.M., Eskandari M.K. Vena cava thrombectomy and primary repair after radical nephrectomy for renal cell carcinoma: single-center experience. Ann Vasc Surg 2011;25(1):39-43. DOI: 10.1016/j.avsg.2010.05.020.

10. Delis S., Dervenis C., Lytras D. et al. Liver transplantation techniques with preservation of the natural venovenous bypass: effect on surgical resection of renal cell carcinoma invading the inferior vena cava. World J Surg 2004;28(6):614-9. DOI: 10.1007/s00268-004-7217-7.

11. Zini L., Koussa M., Haulon S. et al. Results of endoluminal occlusion of the inferior vena cava during radical nephrectomy and thrombectomy. Eur Urol 2008;54(4):778-4. DOI: 10.1016/j.eururo.2008.05.016.

12. Jibiki M., Iwai T., Inoue Y. et al. Surgical strategy for treating renal cell carcinoma with thrombus extending into the inferior vena cava. J Vasc Surg 2004;39(4):829-35. DOI: 10.1016/j.jvs.2003.12.004.

13. Simon R.M., Kim T., Espiritu P. et al. Effect of utilization of veno-venous bypass vs. cardiopulmonary bypass on complications for high level inferior vena cava tumor thrombectomy and concomitant radical nephrectomy. Int Braz J Urol 2015;41(5):911-19. DOI: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2014.0371.

14. Boorjian S.A., Sengupta S., Blute M.L. Renal cell carcinoma: vena caval involvement. BJU Int 2007;99(5 Pt B):1239-44. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2007.06826.x.

15. Toren R., Abouassaly N., Timilshina G. et al. Results of a national populationbased study of outcomes of surgery for renal tumors associated with inferior vena cava thrombus. Urology 2013;82(3):572-7. DOI: 10.1016/j.urology.2013.04.054.

16. Martmez-Salamanca J.I., Linares E., Gonzalez J. et al. Lessons learned from the International Renal Cell Carcinoma-Venous Thrombus Consortium (IRCC-VTC). Curr Urol Rep 2014;15(5):404. DOI: 10.1007/s11934-014-0404-7.

17. Hsu R.C.J., Salika T., Maw J. et al. Influence of hospital volume on nephrectomy mortality and complications: a systematic review and meta-analysis stratified by surgical type. BMJ Open 2017;7(9):e016833. DOI: 10.1136/bmjopen-2017-016833.