Cancer UrologyCancer UrologyОнкоурология1726-97761996-1812Publishing House ABV Press92710.17650/1726-9776-2019-15-2-53-63DIAGNOSIS AND TREATMENT OF URINARY SYSTEM TUMORS. PROSTATE CANCERДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ. Рак предстательной железыEarly removal of urethral catheter after endoscopic extraperitoneal radical prostatectomyРаннее удаление уретрального катетера после экстраперитонеоскопической радикальной простатэктомииNosovA. K.НосовА. К.
Russian Federation

68 Leningradskaya St., Pesochny, Saint Petersburg 197758

Носов Александр Константинович - заведующий отделением онкоурологии и общей онкологии

197758 Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, 68

nakuro@yandex.ruhttps://orcid.org/0000-0001-5183-5153RevaS. A.РеваС. А.
Russian Federation

68 Leningradskaya St., Pesochny, Saint Petersburg 197758, 

6–8 L'va Tolstogo St., Saint Petersburg 197022

Рева  Сергей Александрович - руководитель отделения андрологии и онкоурологии

197758 Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, 68, 

197022 Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6–8 

sgreva79@mail.ruBerkutM. V.БеркутМ. В.
Russian Federation

68 Leningradskaya St., Pesochny, Saint Petersburg 197758

Беркут Мария  Владимировна

197758 Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, 68

berkutv91@gmail.comPetrovS. B.ПетровС. Б.
Russian Federation

68 Leningradskaya St., Pesochny, Saint Petersburg 197758, 

6–8 L'va Tolstogo St., Saint Petersburg 197022

Петров  Сергей  Борисович

197758 Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, 68, 

197022 Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6–8 

petrov-uro@yandex.ruN.N. Petrov National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of RussiaФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава РоссииUrology Clinic, Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Ministry of Health of RussiaКлиника урологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России3006201915253632702201927032019https://oncourology.abvpress.ru/oncur/article/view/927

Background. Extraperitoneal radical prostatectomy (RP) in patients with prostate cancer is useful when there are no oncological indications to lymph node dissection (e.g. in low and intermediate-low risk of the disease), and allows to perform precise anastomosis and facilitates the early postoperative period. However, even minimally invasive approach does not avoid such factors as a urinary catheter that may disturb patients.

Objective. We assessed the possibility to remove the urinary catheter as early as possible.

Materials and methods. 28 patients with low (n = 22) and low-intermediate (n = 6) prostate cancer risk (according to NCCN (National Comprehensive Cancer Network) criteria) underwent an extraperitoneal laparoscopic RP from March 2017 to November 2018. All operations were performed by the same surgeon (A. Nosov). The inclusion criteria were the following: localized prostate cancer, prostate specific antigen (PSA) <10 ng/ml, ISUP group 1–2, life expectancy of more than 10 years and preoperative patient’s counseling (awareness about early catheter removal and discharge). All patients were continent before surgery. During surgery, the prostate and seminal vesicles were removed extraperitoneally without peritoneal cavity opening and conversion. Bladder neck sparing was performed in all cases but nerve-vascular bundles were spared according to indication (preoperative International Index of Erectile Function (IIEF), oncological reasons). Vesicourethral anastomosis was performed by two V-Loc circular sutures. No drainage tubes were inserted to control bleeding/urinary leakage. A urinary catheter Foley 20 Fr was inserted into the bladder after anastomosis completion. No other urinary drainage (suprapubic tubes, etc) was used. Anastomosis resistance and completeness were checked at the end of surgery by filling the bladder with 150 ml of saline through the catheter. Except for cases with macroscopic hematuria, urinary catheters were removed on the 1st postoperative day’s morning (<24 hours) with an active followup (daily voiding assessment, pelvic ultrasound and postvoided residual volume assessment) on Day 1. Immediately after the catheter removal, alpha-blockers (for urination alleviation) and PDE-5 inhibitors (in patients with neurovascular sparing) were prescribed. All patients were available for a 3-month follow-up. During the follow-up, a monthly combined assessment was performed, including IPSS, QoL, PSA analysis, pelvic ultrasound and urofloumetry.

Results. The average patient’s age was 63 years (52–71 years). The median preoperative PSA level was 7.6 ng/ml. The intraoperative technique was unremarkable with no blood transfusion or conversion. All early postoperative complications were classified as minor – grade I, II and IIIa in 2 (7.2 %), 5 (17.8 %) and 1 (3.6 %) patients, respectively. Related to the early catheter removal complications included 1 (3.6 %) patient with urinary leakage (resolved by repeated prolonged urinary catheter insertion) and 4 (14.3 %) with urinary obstruction – resolved by single catheterization (n = 2), percutaneous suprapubic cystostomy (n = 2). No major complications were noticed during the follow-up. Totally, 22 (78.6 %) patients were discharged on the next day after the catheter removal – on the 2nd postoperative day. All discharged patients did not need readmission during the follow-up. Remained 6 (21.4 %) patients stayed at the hospital for 5–18 days. The pathological investigation showed upgrading in 9 (32.1 %) patients with low risk and in 1 (3.6 %) patient with low-intermediate risk. Upstaging to locally advanced forms was noticed in 6 (21.4 %) patients. All patients had the PSA level of <0.2 ng/ml 30–90 days after surgery. Postoperative assessment showed improvement in urinary function and erectile function sparing in selected patients, with no compromising functional results due to the early catheter removal.

Conclusion. Despite the common widespread of minimally invasive RP, there is no consensus on the terms of a urinary catheter removal. According to our data, we suggested it might be of some benefit to remove a urinary catheter early in selected and well-informed patients. A thorough vesicourethral anastomosis pursuance, nerve-sparing, bladder neck sparing and Retzius sparing procedure, intraand postoperative assessment is necessary in all cases.

Введение. Экстраперитонеальная радикальная простатэктомия (РПЭ) у пациентов с раком предстательной железы используется при отсутствии показаний для выполнения тазовой лимфаденэктомии, т. е. при заболевании низкого и промежуточнонизкого риска. Минимально инвазивные технологии при ее выполнении позволяют осуществить прецизионное формирование везикоуретрального анастомоза и зачастую облегчить течение раннего послеоперационного периода. Тем не менее даже минимально инвазивный подход не позволяет избежать факторов, ухудшающих качество жизни пациентов в послеоперационном периоде, таких как уретральный катетер.

Цель исследования – оценка возможности удаления уретрального катетера в максимально ранние сроки после выполнения РПЭ.

Материалы и методы. С марта 2017 г. по ноябрь 2018 г. в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова 28 пациентам с раком предстательной железы низкого (n = 22) и промежуточно-низкого (n = 6) риска (согласно критериям NCCN (National Comprehensive Cancer Network)) была проведена экстраперитонеальная лапароскопическая РПЭ. Все операции выполнены одним хирургом (А. К. Носов). Критериями включения в исследование явились локализованный рак предстательной железы, уровень простатического специфического антигена (ПСА) <10 нг / мл, сумма баллов по шкале Глисона ≤7, ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет и предоперационное консультирование пациента (осведомление пациента о раннем удалении уретрального катетера). Все пациенты перед РПЭ полностью удерживали мочу. В ходе вмешательства проводили экстраперитонеальное удаление предстательной железы, семенных пузырьков, во всех случаях выполняли сохранение шейки мочевого пузыря и при наличии показаний (нормальная предоперационная функция по оценке опросника Международного индекса эректильной функции (МИЭФ-5), подходящие онкологические критерии) нервосбережение. Формирование везикоуретрального анастомоза, тщательность и прецизионность которого считались ключевым моментом в возможности раннего удаления уретрального катетера, осуществляли с помощью циркулярного шва нитями V-Loc. После формирования анастомоза его герметичность оценивали введением по устанавливаемому уретральному катетеру Фолея № 20 Ch 150 мл физиологического раствора. Другие мочевые / страховые дренажи не устанавливали. За исключением случаев макрогематурии уретральный катетер удаляли на 1‑е сутки послеоперационного периода (<24 ч) с последующим активным наблюдением за пациентом – субъективная и объективная оценка мочеиспускания (дневник мочеиспусканий, ультразвуковое определение остаточной мочи). Сразу после удаления уретрального катетера назначали ингибиторы ФДЭ-5 (при выполнении нервосберегающей РПЭ) и α-адреноблокаторы. Все пациенты были доступны для 3‑месячного наблюдения. В течение наблюдения проводили ежемесячную оценку состояния: анализ опросников IPSS, QoL, уровня ПСА, оценку остаточной мочи, урофлоуметрию.

Результаты. Средний возраст пациентов составил 63 года (52–71 год). Средний уровень ПСА перед проведением РПЭ – 7,6 нг / мл. Во время операции ни у одного пациента не потребовалось выполнения гемотрансфузии или конверсии. Рутинная цистография перед удалением уретрального катетера не выполнялась. Все осложнения раннего послеоперационного периода отнесены к незначительным I, II и IIIa степеням соответственно у 2 (7,2 %), 5 (17,8 %) и 1 (3,6 %) пациента. Связанные с ранним удалением уретрального катетера осложнения включали затек мочи из зоны везикоуретрального анастомоза (у 1 (3,6 %) пациента разрешено повторной установкой катетера и пролонгированной катетеризацией) и обструкцию мочеиспускания (у 4 (14,3 %) пациентов, из них 2 выполнена повторная катетеризация и 2 – троакарная эпицистостомия). На следующий день после удаления катетера (2‑й послеоперационный день) были выписаны 22 (78,6 %) пациента. Повторных госпитализаций у больных этой группы не потребовалось. У 6 (21,4 %) пациентов продолжительность госпитализации составила 5–18 дней. Предоперационное занижение степени дифференцировки отмечено у 9 (32,1 %) пациентов из группы низкого риска и у 1 (3,6 %) больного из группы промежуточно-низкого. В 6 случаях изначально локализованный процесс патоморфологически оценен как местно-распространенный с инвазией в семенные пузырьки (n = 2) или с экстропростатическим распространением (n = 4). Все прооперированные пациенты имели уровень ПСА <0,2 нг / мл в течение 90 дней после операции. Послеоперационная оценка показала улучшение функции мочеиспускания и у отдельных пациентов сохранение эректильной функции после выполнения РПЭ с послеоперационным ведением по предложенной методике.

Заключение. Несмотря на развитие хирургической техники и широкое распространение минимально инвазивного подхода в хирургическом лечении рака предстательной железы, единого мнения о сроках удаления уретрального катетера нет. Наши результаты показали, что при адекватном формировании везикоуретрального анастомоза с сохранением шейки мочевого пузыря, ретциевого пространства, при выполнении нервосбережения, тщательном прецизионном формировании анастомоза, обязательном интраи послеоперационном контроле и у проинформированных пациентов возможно раннее удаление катетера.

prostate cancerlaparoscopyradical prostatectomyurinary catheterрак предстательной железылапароскопиярадикальная простатэктомияуретральный катетернетBill-Axelson A., Holmberg L., Garmo H. et al. Radical Prostatectomy or Watchful Waiting in Prostate Cancer – 29-Year FollowUp. N Engl J Med 2018;379(24): 2319–29. DOI: 10.1056/NEJMoa1807801.Atug F., Thomas R. Transperitoneal versus extraperitoneal robotic-assisted radical prostatectomy: which one? Minerva Urol Nefrol 2007;59(2):143–7.Webb D.R., Sethi K., Gee K. An analysis of the causes of bladder neck contracture after open and robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU Int 2009;103(7):957–63. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2008.08278.x.Krane L.S., Bhandari M., Peabody J.O., Menon M. Impact of percutaneous suprapubic tube drainage on patient discomfort after radical prostatectomy. Eur Urol 2009;56(2):325–30. DOI: 10.1016/j.eururo.2009.04.018.Lepor H., Nieder A.M., Fraiman M.C. Early removal of urinary catheter after radical retropubic prostatectomy is both feasible and desirable. Urology 2001;58(3):425–9. DOI: 10.1016/S0090-4295(01)01218-3.Prasad S.M., Smith N.D., Catalona W.J. et al. Suprapubic Tube After Radical Prostatectomy. J Urol 2013;189(6):2028–30. DOI: 10.1016/j.juro.2013.03.031.Schaeffer E.M., Partin A.W., Lepor H. Campbell-Walsh Urology 10th Edn., 2012. Section XVI: Prostate; Chapter 102 – Radical Retropubic and Perineal Prostatectomy; Postoperative management. Philadelphia: Saunders. Pp. 2801–2829.Stolzenburg J.U., Andrikopoulos O., Kallidonis P. et al. Evolution of endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy (EERPE): technique and outcome. Asian J Androl 2012;14(2):278–84. DOI: 10.1038/aja.2011.53.Rocco F., Carmignani L., Acquati P. et al. Early continence recovery after open radical prostatectomy with restoration of the posterior aspect of the rhabdosphincter. Eur Urol 2007;52(2):376–83. DOI: 10.1016/j.eururo.2007.01.109.Lepor H., Nieder A.M., Fraiman M.C. Early removal of urinary catheter after radical retropubic prostatectomy is both feasible and desirable. Urology 2001;58(3):425–9. DOI: 10.1016/S0090-4295(01)01218-3.Sultan R., Slova D., Thiel B., Lepor H. Time to return to work and physical activity following open radical retropubic prostatectomy. J Urol 2006;176(4 Pt 1):1420–3. DOI: 10.1016/j.juro.2006.06.011.Patel R., Lepor H. Removal of urinary catheter on postoperative day 3 or 4 after radical retropubic prostatectomy. Urology 2003;61(1):156–60. DOI: 10.1016/S00904295(02)02105-2.Su L.M., Gilbert S.M., Smith J.A.Jr. CampbellWalsh Urology 10th Edn., 2012. Section XVI: Prostate; Chapter 103 – Laparoscopic and Robotic-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy and Pelvic Lymphadenectomy; Postoperative management. Philadelphia: Saunders. P. 2842.Patil K., Kirby R., Hicks J., Stolzenburg J.U. Laparoscopy or robotics: where does the future lie? BJU Int 2009;104(11):1551–3. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2009.08782.x.Lepor H., Nieder A.M., Fraiman M.C. Early removal of urinary catheter after radical retropubic prostatectomy is both feasible and desirable. Urology 2001;58(3):425–9. DOI: 10.1016/S0090-4295(01)01218-3.Gratzke C., Dovey Z., Novara G. et al. Early catheter removal after robot-assisted radical prostatectomy: surgical technique and outcomes for the aalst technique (ECaRemA Study). Eur Urol 2016;69:917–23. DOI: 10.1016/j.eururo.2015.09.052.Gandaglia G., Fossati N., Zaffuto E. et al. Development and internal validation of a novel model to identify the candidates for extended pelvic lymph node dissection in prostate cancer. Eur Urol 2017;72(4): 632–40. DOI: 10.1016/j.eururo.2017.03.049.Cheman A., Yuh B., Zhumkhawala A. et al. Prospective randomised non-inferiority trial of pelvic drain placement vs no pelvic drain placement after robot-assisted radical prostatectomy. BJU Int 2018;121(3):357–64. DOI: 10.1111/bju.14010.Lista G., Lughezzani G., Buffi N.M. et al. Early catheter removal after robot-assisted radical prostatectomy: results from a prospective single-institutional randomized trial (ripreca study). Eur Urol Focus 2018;2405– 4569(18):30314–6. DOI: 10.1016/j.euf.2018.10.013.Kamat A.M., Jacobsohn K.M., Troncoso P. et al. Validation of criteria used to predict extraprostatic cancer extension: a tool for use in selecting patients for nerve sparing radical prostatectomy. J Urol 2005; 174(4 Pt 1):1262–5.Good D.W., Stewart G.D., Stolzenburg J.U., McNeill S.A. Analysis of the pentafecta learning curve for laparoscopic radical prostatectomy. World J Urol 2014;32(5): 1225–33. DOI: 10.1007/s00345-013-1198-9.Lee J.K., Assel M., Thong A.E. et al. Unexpected long-term improvements in urinary and erectile function in a large cohort of men with self-reported outcomes following radical prostatectomy. Eur Urol 2015;68(5):899–905. DOI: 10.1016/j.eururo.2015.07.074.Hamilton Z.A., Kane C.J. Nerve-sparing Technique During Radical Prostatectomy and its Effect on Urinary Continence. Eur Urol 2016;69(4):590–1. DOI: 10.1016/j.eururo.2015.08.023.Asimakopoulos A.D., Topazio L., De Angelis M. et al. Retzius-sparing versus standard robot-assisted radical prostatectomy: a prospective randomized comparison on immediate continence rates. Surg Endosc 2018. DOI: 10.1007/s00464-018-6499-z.Mottet N., Bellmunt J., Bolla M. et al. EAU-ESTRO-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Part 1: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent. Eur Urol 2017;71(4):618–29. DOI: 10.1016/j.eururo.2016.08.003.Hashimoto T., Yoshioka K., Gondo T. et al. The impact of lateral bladder neck preservation on urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. J Endourol 2018;32(1):40–5. DOI: 10.1089/end.2017.0459.Mohler J.L., Armstrong A.J., Bahnson R.R. et al. Prostate Cancer, Version 1.2016. J Natl Compr Canc Netw 2016;14(1):19–30.El Hajj A., Ploussard G., de la Taille A. et al. Analysis of outcomes after radical prostatectomy in patients eligible for active surveillance (PRIAS). BJU Int 2013;111(1):53–9. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2012.11276.x.El Hajj A., Ploussard G., de la Taille A. et al. Analysis of outcomes after radical prostatectomy in patients eligible for active surveillance (PRIAS). BJU Int 2013;111(1):53–9. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2012.11276.x.Tobias-Machado M., Lasmar M.T., Medina J.J. et al. Preliminary experience with extraperitoneal endoscopic radical prostatectomy through duplication of the open technique. Int Braz J Urol 2005;31:228–35.Thompson I.M., Tangen C.M., Paradelo J. et al. Adjuvant radiotherapy for pathological T3N0M0 prostate cancer significantly reduces risk of metastases and improves survival: long-term follow up of a randomized clinical trial. J Urol 2009;181(3):956–62. DOI: 10.1016/j.juro.2008.11.032.