Cancer UrologyCancer UrologyОнкоурология1726-97761996-1812Publishing House ABV Press48910.17650/1726-9776-2015-11-3-55-61DIAGNOSIS AND TREATMENT OF URINARY SYSTEM TUMORSДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫEvaluation of the efficiency of combination palliative treatment in patients with metastatic clear-cell renal cell carcinomaОценка эффективности комплексного паллиативного лечения у больных метастатическим светлоклеточным почечно-клеточным ракомBorisovP. S.БорисовП. С.
Russian Federation
dr.borisov@inbox.ruOrlovaR. V.ОрловаР. В.
Russian Federation
ShkolnikM. I.ШкольникМ. И.
Russian Federation
KarlovP. A.КарловП. А.
Russian Federation
City Clinical Oncology DispensaryСПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»3/5, Second Berezovaya Avenue, Saint Petersburg 197022, RussiaРоссия, 197022, Санкт-Петербург, 2-я Березовая аллея, 3/5M.V. Lomonosov Saint Petersburg State University7-9, Universitetskaya Embankment, Saint Petersburg 199034, RussiaФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»Россия, 199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, 7/9Russian Research Center for Radiology and Surgical Technologies,70, Leningradskaya St., Pesochnyi Settlement, Saint Petersburg 197758, RussiaФБГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий»Россия, Санкт-Петербург, 197758, пос. Песочный, ул. Ленинградская, 70City Clinical Oncology Dispensary3/5, Second Berezovaya Avenue, Saint Petersburg 197022, RussiaСПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»Россия, 197022, Санкт-Петербург, 2-я Березовая аллея, 3/53009201511355612409201524092015https://oncourology.abvpress.ru/oncur/article/view/489

Background. Experience with combination treatment, i.e. systemic therapy in combination with palliative surgery, in the treatment of metastatic kidney cancer is very rarely described in world literature.Objective: to evaluate the efficiency of combination treatment in combination with palliative cytoreductive surgery and targeted therapy and to define optimal indications for combination treatment.

Subjects and methods. Data on 47 patients with metastatic renal cell carcinoma (mRCC) who received systemic (targeted) therapy in combination or after incomplete cytoreduction (iCR) were analyzed in this retrospective study. The proportion of men and women was 72.3 % and 27.7 %, respectively; their ratio was 2.6:1. All the patients (100%) underwent surgical treatment as nephrectomy or kidney resection for primary tumor. In the patients who had received radical treatment in different periods, the median relapse-free survival was 25.3 (0-187) months; the mean follow-up duration in the study was 33.2 (27.4–39.0) months. Out of the histological characteristics of a primary tumor, its Fuhrman grade was studied. Prior to initiation of mRCC therapy, Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) prognosis groups were assessed; the patients were divided into good (n = 9 (19.1 %)), interim (n = 28 (59.6 %)), and bad (n = 10 (21.3 %)) prognosis groups. Their total somatic status was separately rated using the ECOG scale: 0, (n = 10 (21.3%)), 1 (n = 24 (51.1 %)), and 2, (n = 13 (27.6 %)). The sites of metastases were as follows: the lung (n = 29), bones (n = 18), adrenals (n = 11), recurrence in the removed kidney bed (n = 10), and liver (n = 10). Multiple organ involvements were detected in 22 (46.8 %) patients. There were more than 5 metastases in one organ in 18 (40.0 %) patients and only 15 (33.3 %) were found to have a single focus in one organ. Whether iCR might be used as a separate line treatment was studied. A comparative analysis was made between 2 groups of patients with mRCC: 1) 20 patients who underwent iCR and 2) 27 patients who received systemic therapy (immunotherapy (n = 12), sorafenib (n = 8), and sunitinib (n = 7)). The control points were estimation of overall survival (OS), optimal indications for iCR in patients with mRCC, and time to progression (TTP) during first- and second-line systemic treatment.

Resuts. The median OS duration in Group 1 was longer: 46 months versus 31 months (p = 0.09). TTP was comparable: 9 and 6 months, respectively. Comparison of first-line systemic treatment showed that the median TTP was twice longer (13 and 17 months in the targeted (sorafenib and sunitinib) therapy group than that in the cytokine therapy group (6 months) (p = 0.0174). TTP during second-line therapy was 10 months. Median OS after immunotherapy, sorafenib and sunitinib therapy demonstrated no differences and was 34.2, 36.5, and 39.2 months (р = 0.8). 

Conclusion. This investigation suggests that the comprehensive approach in effective in treating mRCC. iRC may be used as an individual treatment in a certain patient group. However, survival rates in the examined group of patients can be increased only when targeted drugs are necessarily used in both first- and second-line treatment regimens. In spite of the metastatic pattern of RCC, the treatment algorithm for these patients should estimate the possibilities of using palliative cytoreductive treatment since its use may provide a median TTP of as many as 9 months. Just the same, over 30-month survival rates may be obtained when the latter is used in combination with systemic treatment.

Введение. В мировой литературе крайне редко описывается опыт применения комплексного лечения, т. е. системной терапии с паллиативным хирургическим вмешательством, в лечении метастатического рака почки. Цель исследования – оценить эффективность применения комплексного лечения паллиативной циторедуктивной операции с таргетной терапией, а также определить оптимальные показания для проведения комплексного лечения.

Материалы и методы. В ретроспективном исследовании проанализированы данные о 47 пациентах с метастатическим почечно-клеточным раком (мПКР), которым проводили системную (таргетную) терапию в сочетании или после проведения неполной циторедукции (нЦР). Доля мужчин составила 72,3 %, женщин – 27,7 %, соотношение 2,6:1. Всем пациентам (100 %) было проведено хирургическое лечение по поводу первичной опухоли в виде нефрэктомии или резекции почки. Медиана безрецидивного периода в группе пациентов, подвергшихся в различные сроки радикальному хирургическому лечению, составила 25,3 (0–187) мес; средний срок наблюдения в исследовании – 33,2 (27,4–39,0) мес. Из гистологических характеристик первичной опухоли изучалась степень дифференцировки по Фурману. Перед началом лечения мПКР проводили оценку групп прогноза по шкале MSKCC (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center), распределение по группам хорошего, промежуточного и плохого прогноза: 9 (19,1 %), 28 (59,6 %), 10 (21,3 %) больных соответственно. Общесоматический статуса оценивали отдельно: 0 по шкале ECOG – 10 (21,3 %), 1–24 (51,1 %) и 2–13 (27,6 %) больных. По локализации метастазов: легкие – 29 больных, кости – 18, надпочечники – 11, рецидив в ложе удаленной почки – 10, печень – 10 пациентов. Мультиорганное поражение выявлено у 22 (46,8 %) больных. У 18 (40,0 %) пациентов количество метастазов превысило 5 в 1 органе, у 15 (33,3 %) выявлен единичный очаг в 1 органе. Изучена возможность применения нЦР в качестве отдельной линии лечения. Проведен сравнительный анализ между 2 группами пациентов с мПКР: 1-я группа (n = 20), в которой пациентам выполнена нЦР, и 2-я группа (n = 27), в которой больные получали системную терапию (12 – иммунотерапию, 8 – сорафениб, 7 – сунитиниб). Контрольными точками были оценка общей выживаемости (ОВ), оптимальных показаний для применения нЦР у пациентов с мПКР, времени до прогрессирования (ВДП) в 1-й и 2-й линиях системного лечения.

Результаты. Медиана ОВ была выше в 1-й группе пациентов: 46 мес против 31 мес (р = 0,09). ВДП было сопоставимым: 9 и 6 мес соответственно. При сравнении системного лечения в 1-й линии (р = 0,0174) медиана ВДП в группе таргетной терапии (сорафениб и сунитиниб) была вдвое выше (13 и 17 мес соответственно), чем при терапии цитокинами (6 мес). ВДП во 2-й линии составила 10 мес. Медиана ОВ для иммунотерапии, сорафениба и сунитиниба не продемонстрировала различий и составила 34,2; 36,5 и 39,2 мес соответственно (р = 0,8).

Выводы. Проведенное исследование свидетельствует об эффективности применения комплексного подхода в лечении мПКР. Неполная циторедукция может использоваться как отдельный метод лечения у определенной группы пациентов. Однако увеличение показателей выживаемости в исследуемой группе больных возможно только при обязательном использовании в схеме лечения таргетных препаратов как в 1-й, так и во 2-й линии. Несмотря на метастатический характер ПКР, в алгоритме лечения этих больных должна быть проведена оценка возможности использования паллиативного циторедуктивного лечения, так как с его использованием можно получить медиану ВДП до 9 мес. Тем не менее показатели выживаемости более 30 мес возможно получить только в комбинации с системным лечением.

metastatic renal cell carcinomaincomplete metastasectomyincomplete cytoreductioncytoreductive interventionpalliative treatment for metastatic kidney cancercombination treatment for metastatic kidney cancertargeted therapycytokine therapyметастатический почечно-клеточный ракнеполная метастазэктомиянеполная циторедукцияциторедуктивное вмешательствопаллиативное лечение метастатического рака почкикомплексное лечение метастатического рака почкитаргетная терапиятерапия цитокина1. Алексеев Б.Я., Калпинский A.C. Применение таргетных препаратов в лечении метастатического рака почки: последовательное назначение или комбинация. Онкоурология 2010;(4):16–23. [Alekseyev B.Ya., Kalpinskiy A.S. Application of Target Drugs in Treatment of Metastatic Kidney Cancer: Sequential Assignment or a Combination. Oncourology (Onkourologiya) 2010;(4):16–23. (In Russ.)].Алексеев Б.Я., Калпинский A.C. Применение таргетных препаратов в лечении метастатического рака почки: последовательное назначение или комбинация. Онкоурология 2010;(4):16–23. [Alekseyev B.Ya., Kalpinskiy A.S. Application of Target Drugs in Treatment of Metastatic Kidney Cancer: Sequential Assignment or a Combination. Oncourology (Onkourologiya) 2010;(4):16–23. (In Russ.)].2. Ljungberg B., Bensalah K., Bex A. et al. Guidelines on renal cell carcinoma. European Urology Association Guidelines. Update 2015. P. 30.Ljungberg B., Bensalah K., Bex A. et al. Guidelines on renal cell carcinoma. European Urology Association Guidelines. Update 2015. P. 30.3. Alt A.L., Boorjian S.A., Lohse C.M. et al. Survival after complete surgical resection of multiple metastases from renal cell carcinoma. Cancer 2011;117(13):2873–8.Alt A.L., Boorjian S.A., Lohse C.M. et al. Survival after complete surgical resection of multiple metastases from renal cell carcinoma. Cancer 2011;117(13):2873–8.4. Kwak C., Park Y.H., Jeong C.W. et al. Metastasectomy without systemic therapy in metastatic renal cell carcinoma: Comparison with conservative treatment. Urol Int 2007;79(2):145–51.Kwak C., Park Y.H., Jeong C.W. et al. Metastasectomy without systemic therapy in metastatic renal cell carcinoma: Comparison with conservative treatment. Urol Int 2007;79(2):145–51.5. Lee S.E., Kwak C., Byun S.S. et al. Metastatectomy prior to immunochemotherapy for metastatic renal cell Carcinoma. Urol Int 2006;76(3):256–63.Lee S.E., Kwak C., Byun S.S. et al. Metastatectomy prior to immunochemotherapy for metastatic renal cell Carcinoma. Urol Int 2006;76(3):256–63.6. Petralia G., Roscigno M., Zigeuner R. et al. Complete metastasectomy is an independent predictor of cancerspecific survival in patientswith clinically metastatic renal cell carcinoma. Eur Urol Suppl 2010;9:162.Petralia G., Roscigno M., Zigeuner R. et al. Complete metastasectomy is an independent predictor of cancerspecific survival in patientswith clinically metastatic renal cell carcinoma. Eur Urol Suppl 2010;9:162.7. Staehler M., Kruse J., Haseke N. et al. Metastasectomy significantly prolongs survival in patients with metastatic renal cancer. Eur Urol Suppl 2009;8:181.Staehler M., Kruse J., Haseke N. et al. Metastasectomy significantly prolongs survival in patients with metastatic renal cancer. Eur Urol Suppl 2009;8:181.8. Eggener S.E., Yossepowitch O., Kundu S. et al. Risk score and metastasectomy ndependently impact prognosisof patients with recurrent renal cell carcinoma. J Urol 2008;180:873–8.Eggener S.E., Yossepowitch O., Kundu S. et al. Risk score and metastasectomy ndependently impact prognosisof patients with recurrent renal cell carcinoma. J Urol 2008;180:873–8.9. Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Полоцкий Б.Е. и др. Хирургическое лечение метастазов рака почки в легких. Российский онкологический журнал 2003;4:15–9. [Davydov M.I., Matveyev V.B., Polotskiy B.E., et al. Surgical Treatment of Kidney Cancer Metastases in the Lungs. Russian Journal of Oncology (Rossiyskiy Onkologicheskiy Zhournal) 2003;4:15–9. (In Russ.)].Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Полоцкий Б.Е. и др. Хирургическое лечение метастазов рака почки в легких. Российский онкологический журнал 2003;4:15–9. [Davydov M.I., Matveyev V.B., Polotskiy B.E., et al. Surgical Treatment of Kidney Cancer Metastases in the Lungs. Russian Journal of Oncology (Rossiyskiy Onkologicheskiy Zhournal) 2003;4:15–9. (In Russ.)].10. Kavolius J.P., Mastorakos D.P., Pavlovich C. et al. Resection of metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol 1998;16:2261–6.Kavolius J.P., Mastorakos D.P., Pavlovich C. et al. Resection of metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol 1998;16:2261–6.11. Fuchs B., Trousdale R.T., Rock M.G. Solitary bony metastasis from renal cell carcinoma: significance of surgical treatment. Clin Orthop Relat Res 2005;(431):187–92.Fuchs B., Trousdale R.T., Rock M.G. Solitary bony metastasis from renal cell carcinoma: significance of surgical treatment. Clin Orthop Relat Res 2005;(431):187–92.12. Кострицкий С.В., Широкорад В.И., Семенов Д.В. и др. Хирургическое лечение метастазов рака почки в длинные трубчатые кости. Онкоурология 2013;(2):18–20. [Kostritskiy S.V., Shirokorad V.I., Semyonov D.V. et al. Surgical Treatment of Kidney Cancer Metastases in Long Bones. Oncourology (Onkourologiya) 2013;(2):18-20. (In Russ.)].Кострицкий С.В., Широкорад В.И., Семенов Д.В. и др. Хирургическое лечение метастазов рака почки в длинные трубчатые кости. Онкоурология 2013;(2):18–20. [Kostritskiy S.V., Shirokorad V.I., Semyonov D.V. et al. Surgical Treatment of Kidney Cancer Metastases in Long Bones. Oncourology (Onkourologiya) 2013;(2):18-20. (In Russ.)].