Cancer UrologyCancer UrologyОнкоурология1726-97761996-1812Publishing House ABV Press142610.17650/1726-9776-2021-17-2-17-32DIAGNOSIS AND TREATMENT OF URINARY SYSTEM TUMORS. RENAL CANCERДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ. Рак почкиTechnique and short-term outcomes of surgical treatment in patients with renal cell carcinoma and tumor venous thrombosis: experience of the Urology Clinic, N.N. Blokhin National Medical Research Center of OncologyТехника и непосредственные результаты хирургического лечения больных раком почки с опухолевым венозным тромбозом: опыт клиники урологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохинаhttps://orcid.org/0000-0001-7748-9527MatveevV. B.МатвеевВ. Б.
Russian Federation

24 Kashirskoe Shosse, Moscow 115478.

115478 Москва, Каширское шоссе, 24.

https://orcid.org/0000-0001-7754-6624VolkovaM. I.ВолковаМ. И.
Russian Federation

Mariya I. Volkova.

24 Kashirskoe Shosse, Moscow 115478.

Волкова Мария Игоревна.

115478 Москва, Каширское шоссе, 24.

mivolkova@rambler.ruhttps://orcid.org/0000-0002-9029-2590VashakmadzeN. L.ВашакмадзеН. Л.
Russian Federation

24 Kashirskoe Shosse, Moscow 115478.

Вашакмадзе Нико Леванович.

115478 Москва, Каширское шоссе, 24.

nikko_01@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0002-5229-8203StilidiI. S.СтилидиИ. С.
Russian Federation

24 Kashirskoe Shosse, Moscow 115478.

115478 Москва, Каширское шоссе, 24.

N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of RussiaНациональный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России2507202117217321803202124052021https://oncourology.abvpress.ru/oncur/article/view/1426

Objective: to describe the technique of nephrectomy and thrombectomy used in patients with renal cell carcinoma (RCC) and tumor venous thrombosis of various levels, and to identify risk factors of in-hospital death among operated patients.

Materials and methods. This study included 768 patients with RCC and tumor venous thrombosis who have undergone surgical treatment. Median age was 58 years (range: 16-82 years); the male to female ratio was 2.3:1. The symptoms of venous tumor thrombosis were identified in 199 patients (25.9 %). In the majority of patients (n = 509; 66.3 %), the tumor thrombus originated from the right renal vein. The cranial border of the tumor thrombus was located in the perirenal inferior vena cava (IVC) in 219 patients (28.5 %), subhepatic IVC in 201 patients (26.2 %), intrahepatic IVC in 171 patients (22.3 %), and above the diaphragm in 177 patients (23.0 %). We used an individual approach to choose an optimal method of vascular control and to identify indications for circulatory support. Two-thirds of patients (n = 512; 66.7 %) underwent temporary block of the second renal vein; 268 patients (34.9 %) - temporary block of the hepatoduodenal ligament and right heart; 11 patients (3.2 %) were operated on with cardiopulmonary bypass.

Results. The median surgery time was 190 ± 63.6 min; median blood loss was 3,000 ± 71.6 mL (≥50 % of circulating blood in 35.1 % of patients). Intraoperative complications were registered in 23 patients (3.0 %); eight patients (1.0 %) died during surgery with 4 of them died due to pulmonary embolism (0.5 %), 3 died due to hemorrhagic shock (0.4 %), and 1 died due to myocardial infarction (0.1 %). One hundred and ninety individuals (25.0 %) developed postoperative complications with Clavien-Dindo grade III-V complications observed in 115 cases (15.1 %). Forty-one patients (5.3 %) died in the early postoperative period. The causes of death included multiple organ dysfunction (n = 21; 2.8 %), pulmonary embolism (n = 7; 0.9 %), sepsis (n = 6; 0.8 %), stroke (n = 4; 0.5 %), myocardial infarction (n = 2; 0.2 %), and RCC progression (n = 1; 0.1 %). We have identified several independent risk factors for in-hospital mortality, including ascites (hazard ratio (HR) 8.3; 95 % confidence interval (CI) 3.2-21.4; p < 0.0001), preoperative pulmonary embolism (HR 3.5; 95 % CI 1.3-9.4; p = 0.013), supradiaphragmatic thrombi (HR 1.5; 95 % CI 1.1-2.0; p = 0.003). The in-hospital mortality rate was 3.5 % (20/575) among patients with no risk factors, 9.8 % (16/163) among those with 1 risk factor, 40.0 % (10/25) among those with 2 risk factors, and 60.0 % (3/5) among those with 3 risk factors (area under the curve (AUC) 0.705; p <0.0001 for all).

Conclusion. The incidence of severe complications and postoperative mortality rate in RCC patients with tumor venous thrombosis who have undergone nephrectomy and thrombectomy were 15.1 and 6.4 %, respectively. Risk factors for perioperative mortality included ascites, preoperative pulmonary embolism, and supradiaphragmatic thrombosis.

Цель исследования - описать технику нефрэктомии, тромбэктомии, используемую у больных раком почки с опухолевым венозным тромбозом различной протяженности, и выделить факторы риска госпитальной смерти оперированных пациентов.

Материалы и методы. В исследование включены данные 768 больных раком почки, осложненным опухолевым венозным тромбозом, подвергнутых хирургическому лечению. Медиана возраста - 58 (16-82) лет, соотношение мужчин и женщин - 2,3:1. Симптомы опухолевого венозного тромбоза на момент обращения имелись у 199 (25,9 %) пациентов. У большинства (509; 66,3 %) больных опухолевый тромб исходил из правой почечной вены. Краниальная граница опухолевого венозного тромба находилась в периренальном отделе нижней полой вены у 219 (28,5 %), в подпеченочном отделе - у 201 (26,2 %), во внутрипеченочном отделе - у 171 (22,3 %) и располагалась выше диафрагмы у 177 (23,0 %) пациентов. Вид сосудистого контроля и показания к циркуляторной поддержке определялись индивидуально. Временный блок второй почечной вены использовался в 512 (66,7 %), гепатодуоденальной связки и правых отделов сердца - в 268 (34,9 %) случаях; сердечно-легочное шунтирование применялось у 11 (3,2 %) больных.

Результаты. Медиана операционного времени - 190 ± 63,6 мин, медиана объема кровопотери - 3000 ± 71,6 мл (≥50 % объема циркулирующей крови - 35,1 %). Интраоперационные осложнения отмечены во время 23 (3,0 %) операций, смерть на операционном столе зафиксирована в 8 (1,0 %) наблюдениях и была обусловлена тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) (4; 0,5 %), геморрагическим шоком (3; 0,4 %) и инфарктом миокарда (1; 0,1 %). Послеоперационные осложнения развились у 190 (25,0 %) пациентов и достигли III-V степеней тяжести по шкале Clavien-Dindo в 115 (15,1 %) случаях. В раннем послеоперационном периоде умер 41 (5,3 %) больной. Причинами смерти служили полиорганная недостаточность (21; 2,8 %), ТЭЛА (7; 0,9 %), сепсис (6; 0,8 %), инсульт (4; 0,5 %), инфаркт миокарда (2; 0,2 %) и прогрессирование рака почки (1; 0,1 %). Независимыми факторами риска госпитальной летальности явились асцит (отношение рисков (ОР) 8,3; 95 % доверительный интервал (ДИ) 3,2-21,4; р <0,0001), ТЭЛА до операции (ОР 3,5; 95 % ДИ 1,3-9,4; р = 0,013), расположение головки тромба выше диафрагмы (ОР 1,5; 95 % ДИ 1,1-2,0; р = 0,003). Госпитальная летальность больных с отсутствием факторов риска составила 3,5 % (20/575), с 1 фактором риска - 9,8 % (16/163), с 2 факторами риска - 40,0 % (10/25), с 3 факторами риска -60,0 % (3/5) (площадь под кривой (AUC) 0,705; p <0,0001 для всех).

Заключение. У больных раком почки с опухолевым венозным тромбозом, подвергнутых нефрэктомии, тромбэктомии, частота тяжелых осложнений составляет 15,1 %, периоперационная летальность - 6,4 %. Факторы риска периоперационной летальности включают асцит, ТЭЛА до операции и наддиафрагмальный тромбоз.

renal cell carcinomavenous tumor thrombosisnephrectomythrombectomycomplicationmortalityrisk factorрак почкиопухолевый венозный тромбознефрэктомиятромбэктомияосложнениелетальностьфактор рискаAtduev V.A., Amoev Z.V., Danilov A.A. et al. Surgical treatment of kidney cancer with extended inferior vena cava thrombosis: complications and long-term results. Onkourologiya = Cancer Urology 2017;13(1):37-44. (In Russ.). DOI: 10.17650/1726-9776-2017-13-1-37-44.Атдуев В.А., Амоев З.В., Данилов А.А. и др. Хирургическое лечение рака почки с протяженными тромбами нижней полой вены: осложнения и отдаленные результаты. Онкоурология 2017;13(1):37-44. DOI: 10.17650/1726-9776-2017-13-1-37-44.Blute M.L., Leibovich B.C., Lohse C.M. et al. The Mayo Clinic experience with surgical management, complications and outcome for patients with renal cell carcinoma and venous tumour thrombus. BJU Int 2004;94(1):33-41. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2004.04897.x.Kaag M.G., Toyen C., Russo P. et al. Radical nephrectomy with vena caval thrombectomy: a contemporary experience. BJU Int 2011;107(9):1386-93. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2010.09661.x.Abel E.J., Thompson R.H., Margulis V. et al. Perioperative outcomes following surgical resection of renal cell carcinoma with inferior vena cava thrombus extending above the hepatic veins: a contemporary multicenter experience. Eur Urol 2014;66(3):584-92. DOI: 10.1016/j.eururo.2013.10.029.Davydov M.I., Matveev V.B., Volkova M.I. et al. Predictors of the immediate results of thrombectomy in kidney cancer patients with tumor venous thrombosis. Onkourologiya = Cancer Urology 2014;(3):31-9. (In Russ.). DOI: 10.17650/1726-9776-2014-10-3-31-39.Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Волкова М.И. и др. Факторы прогноза непосредственных результатов тромбэктомии у больных раком почки с опух олевым венозным тромбозом. Онкоурология 2014;(3):31-9. DOI: 10.17650/1726-9776-2014-10-3-31-39.Subramanian V.S., Stephenson A.J., Goldfarb D.A. et al. Utility of preoperative renal artery embolization for management of renal tumors with inferior vena caval thrombi. Urology 2009;74(1):154-9. DOI: 10.1016/j.urology.2008.12.084.Radak D., Milojevic P., Babic S. et al. Renal tumor with tumor thrombus in inferior vena cava and right atrium: the report of five cases with long-term follow-up. Int Urol Nephrol 2011;43(4): 1033-8. DOI: 10.1007/s11255-011-9937-6.Parra J., Drouin S.J., Hupertan V. et al. Oncological outcomes in patients undergoing radical nephrectomy and vena cava thrombectomy for renal cell carcinoma with venous extension: a single-centre experience. Eur J Surg Oncol 2011;37(5):422-8. DOI: 10.1016/j.ejso.2011.01.028.Helfand B.T., Smith N.D., Kozlowski J.M., Eskandari M.K. Vena cava thrombectomy and primary repair after radical nephrectomy for renal cell carcinoma: single-center experience. Ann Vasc Surg 2011;25(1):39-43. DOI: 10.1016/j.avsg.2010.05.020.Delis S., Dervenis C., Lytras D. et al. Liver transplantation techniques with preservation of the natural venovenous bypass: effect on surgical resection of renal cell carcinoma invading the inferior vena cava. World J Surg 2004;28(6):614-9. DOI: 10.1007/s00268-004-7217-7.Zini L., Koussa M., Haulon S. et al. Results of endoluminal occlusion of the inferior vena cava during radical nephrectomy and thrombectomy. Eur Urol 2008;54(4):778-4. DOI: 10.1016/j.eururo.2008.05.016.Jibiki M., Iwai T., Inoue Y. et al. Surgical strategy for treating renal cell carcinoma with thrombus extending into the inferior vena cava. J Vasc Surg 2004;39(4):829-35. DOI: 10.1016/j.jvs.2003.12.004.Simon R.M., Kim T., Espiritu P. et al. Effect of utilization of veno-venous bypass vs. cardiopulmonary bypass on complications for high level inferior vena cava tumor thrombectomy and concomitant radical nephrectomy. Int Braz J Urol 2015;41(5):911-19. DOI: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2014.0371.Boorjian S.A., Sengupta S., Blute M.L. Renal cell carcinoma: vena caval involvement. BJU Int 2007;99(5 Pt B):1239-44. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2007.06826.x.Toren R., Abouassaly N., Timilshina G. et al. Results of a national populationbased study of outcomes of surgery for renal tumors associated with inferior vena cava thrombus. Urology 2013;82(3):572-7. DOI: 10.1016/j.urology.2013.04.054.Martmez-Salamanca J.I., Linares E., Gonzalez J. et al. Lessons learned from the International Renal Cell Carcinoma-Venous Thrombus Consortium (IRCC-VTC). Curr Urol Rep 2014;15(5):404. DOI: 10.1007/s11934-014-0404-7.Hsu R.C.J., Salika T., Maw J. et al. Influence of hospital volume on nephrectomy mortality and complications: a systematic review and meta-analysis stratified by surgical type. BMJ Open 2017;7(9):e016833. DOI: 10.1136/bmjopen-2017-016833.