Oncological outcomes of laparoscopic radical prostatectomy in patients with intermediate risk prostate cancer

S. B. Petrov; Петров С. Б.; A. V. Arnautov; Арнаутов А. В.; K. A. Nikulina; Никулина К. А.; V. D. Yakovlev; Яковлев В. Д.; S. A. Reva; Рева С. А.

doi:10.17650/1726-9776-2025-21-3-69-81

Oncological outcomes of laparoscopic radical prostatectomy in patients with intermediate risk prostate cancer

Authors: Petrov S.B.¹, Arnautov A.V.¹, Nikulina K.A.¹, Yakovlev V.D.¹, Reva S.A.¹
Affiliations:
1. Scientific Research Center of Urology, I. P. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Ministry of Health of Russia
Issue: Vol 21, No 3 (2025)
Pages: 69-81
Section: DIAGNOSIS AND TREATMENT OF URINARY SYSTEM TUMORS. PROSTATE CANCER
Published: 18.12.2025
URL: https://oncourology.abvpress.ru/oncur/article/view/1953
DOI: https://doi.org/10.17650/1726-9776-2025-21-3-69-81
ID: 1953

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Background. Prostate cancer is one of the most common newly diagnosed malignant neoplasms in men. Due to heterogeneity of the tumors in patients with intermediate risk cancer, authors have been proposing a wider range of therapeutic tactics. However, radical prostatectomy remains the recommended standard of care for this cohort of patients.

Aim. Evaluation of early oncological outcomes of laparoscopic radical prostatectomy in patients with intermediate risk prostate cancer.

Materials and methods. The results of treatment of 167 patients with intermediate risk prostate cancer who underwent laparoscopic radical prostatectomy in the Department of Oncourology at Pavlov First Saint Petersburg State Medical University from 2019 to 2023 were analyzed. The assessment of perioperative data and oncological outcomes, including overall, recurrence-free, and cancer-specific survival, was performed. Univariate and multivariate analyses were conducted to identify risk factors of biochemical recurrence.

Results. Median follow-up period for patients was 32.7 (21.8–57.2) months. The incidence of positive surgical margin in the overall intermediate risk group was 8.4 %. Locally advanced disease (pT3–4) was detected in 20.3 % (n = 34) of patients. Pelvic lymph node involvement was reported in 11 (6.8 %) patients. An increase in tumor aggressiveness to ISUP 4–5 (International Society of Urological Pathology) was detected in 4 (2.4 %) patients. Five-year biochemical recurrence-free survival in the intermediate risk group was 78.9 %. Overall five-year survival was 96.0 %. During the follow-up period, no cases of death due to prostate cancer were reported.

Univariate analysis revealed higher probability of biochemical recurrence in patients with tumor differentiation of 7 (4 + 3) according to prostate biopsy data, ISUP grade 4–5 in postoperative material, locally advanced disease (pT3a–b), pelvic lymph node involvement (pN1), prostate-specific antigen level above 0.055 ng/mL one month after surgery or above 0.088 ng/mL three months after surgery. Multivariate analysis identified higher probability of biochemical recurrence among patients with low tumor differentiation (ISUP 3 after biopsy or ISUP 4–5 after radical prostatectomy), as well as prostate-specific antigen level exceeding 0.088 ng/mL three months after surgery.

Conclusion. Radical prostatectomy allows to achieve good oncological outcomes, and despite the high incidence of postoperative complications associated with pelvic lymphadenectomy, it is premature to abandon its use.

Keywords

prostate cancer, biochemical recurrence, survival, laparoscopic prostatectomy, oncological outcome, recurrence predictor

Full Text

Введение

Несмотря на развитие современных технологий ранней диагностики и лечения, рак предстательной железы (РПЖ) сохраняет лидирующие позиции среди впервые выявленных злокачественных новообразований у мужчин, а по смертности опережает рак поджелудочной железы, пищевода и мочевого пузыря, занимая 5-е место [1]. Для определения онкологического прогноза и выбора оптимального метода лечения было предложено разделение больных РПЖ на группы риска развития рецидива [2]. При этом группа промежуточного риска представлена пациентами с неоднородными характеристиками опухоли и варьирующими онкологическими результатами лечения [3]. В связи с гетерогенностью опухоли у таких пациентов все больше авторов предлагают широкий диапазон терапевтической тактики от активного наблюдения и фокальной терапии у тщательно отобранных пациентов до радикальной простатэктомии с расширенной тазовой лимфодиссекцией [4, 5]. Тем не менее радикальная простатэктомия на данный момент остается рекомендованным стандартом лечения, позволяющим достичь оптимальных онкологических результатов [6].

Цель исследования – оценка ранних онкологических результатов лапароскопической радикальной простатэктомии у больных РПЖ промежуточного риска.

Материалы и методы

За период исследования с 2019 по 2023 г. в отделении онкоурологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова 234 больным с верифицированной аденокарциномой предстательной железы промежуточного риска выполнена лапароскопическая радикальная простатэктомия. В исследование включались пациенты с впервые выявленным локализованным РПЖ, ранее не получавшие противоопухолевой терапии. В связи с неполным набором предоперационных характеристик, данных патоморфологического исследования и послеоперационных данных 67 больных исключены из исследования.

При оценке дифференцировки опухоли в биопсийном и послеоперационном патоморфологическом материалах определялись сумма баллов по шкале Глисона и группа градации ISUP (International Society of Urological Pathology, Международное общество урологической патологии). Предоперационное обследование проводилось согласно клиническим рекомендациям Ассоциации онкологов России [6]. На основании имеющихся визуализационных и предоперационных патоморфологических данных проводилась стратификация по группам риска согласно классификации NCCN (National Comprehensive Cancer Network, Национальная сеть по борьбе с раком) [7, 8].

В группе промежуточного риска пациенты с 1 фактором риска (T2b–T2c, сумма баллов по шкале Глисона 3 + 4 (ISUP 2) или 4 + 3 (ISUP 3) либо уровень простатического специфического антигена (ПСА) 10–20 нг/мл), группой градации не более 2 и процентом положительных столбцов при биопсии предстательной железы не более 50 % были отнесены к группе благоприятного прогноза. Больные группы неблагоприятного промежуточного риска отличались наличием 2 или 3 факторов промежуточного риска, группой градации 3 или наличием ≥50 % положительных столбцов при биопсии [6, 7].

Всем пациентам хирургическое лечение выполнялось в объеме лапароскопической радикальной простатэктомии с 3D-визуализацией. Расширенная тазовая лимфаденэктомия (ТЛАЭ) до бифуркации общих подвздошных сосудов проводилась при расчетном риске поражения тазовых лимфатических узлов более 5 и 7 % согласно номограммам Briganti 2012 г. (при системной биопсии) и 2018 г. (при системной и таргетной биопсии) соответственно [9, 10]. Все операции были выполнены одним из хирургов бригады с опытом выполнения вмешательств (С.П., С.Р.). Уровень ПСА определялся через 1 мес после радикальной простатэктомии, далее – каждые 3 мес на протяжении первого года и каждые 6 мес в течение последующих 3 лет. В случае превышения 0,2 нг/мл в 3 последовательных измерениях констатировался биохимический рецидив (БХР) с дальнейшим обследованием и лечением согласно существующим клиническим рекомендациям, актуальным на момент лечения пациента.

Проводили анализ таких неблагоприятных послеоперационных патоморфологических показателей, как наличие положительного хирургического края, низкая дифференцировка опухоли (сумма баллов по шкале Глисона 8 и выше), местно-распространенный процесс (pT3 и выше), метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов (pN+), а также частота повышения стадии и группы градации опухоли после операции.

При оценке ранних онкологических результатов анализировали безрецидивную (выживаемость без БХР) (БРВ), общую (ОВ) и раковоспецифическую (РСВ) выживаемость. Для выявления потенциальных предикторов, ассоциированных с БХР, проведены унивариабельный и мультивариабельный анализы. К предоперационным факторам, включенным в анализ, отнесены интервал от биопсии до радикальной простатэктомии, группа градации по ISUP после биопсии (cISUP), доля пораженных столбцов при биопсии, клиническая стадия Т (сТ), плотность ПСА и количество факторов риска. Среди послеоперационных факторов оценивались группа градации по ISUP патоморфологического материала (pISUP), наличие местно-распространенного процесса (pT3–4), пораженных тазовых лимфатических узлов (pN), положительного хирургического края, а также уровень ПСА через 1 и 3 мес после операции.

Статистический анализ проводили с использованием программы GraphPad Prism (версия 8.0.1; GraphPad Software Inc., LaJolla, США). Для оценки достоверности различий анализируемых параметров в выборках пациентов были использованы линейные методы статистики (тест Манна–Уитни, χ²-критерий Пирсона). ОВ, РСВ и БРВ оценивали методом Каплана–Майера с применением log-rank-теста. Для выявления потенциальных факторов, влияющих на БРВ, выполнен унивариабельный анализ с применением log-rank-теста с дальнейшим проведением регрессионного анализа Кокса (мультивариабельный анализ). Статистически значимыми считали значения р <0,05.

Результаты

Из 167 пациентов, отнесенных к группе промежуточного риска, 45 (26,9 %) были отнесены к группе благоприятного прогноза, в то время как 122 (73,1 %) – неблагоприятного прогноза. Медиана периода наблюдения за пациентами после лапароскопической радикальной простатэктомии составила 32,7 (21,8–57,2) мес. Предоперационные характеристики пациентов были сопоставимы в обеих группах (табл. 1). Распределение в зависимости от количества факторов риска в группе промежуточного неблагоприятного прогноза было следующим: 26 (21,3 %) пациентов имели 1 фактор, 70 (57,4 %) – 2 фактора, 26 (21,3 %) – 3 фактора неблагоприятного прогноза. Предоперационные клинические данные общей группы промежуточного риска, а также групп благоприятного и неблагоприятного прогноза представлены в табл. 1. Большинству пациентов (70,1 %) радикальное лечение было проведено в интервале до 3 мес с момента установки диагноза по данным биопсии предстательной железы, при этом 20,4 и 9,5 % больных прооперированы в промежутке от 3 до 6 мес и от 6 до 9 мес соответственно.

Таблица 1. Характеристики пациентов до начала лечения

Table 1. Characteristics of patients prior to treatment

Характеристика Characteristic	Всего пациентов All patients	РПЖ-Б PCa-F	РПЖ-Н PCa-U	p
Число пациентов, n (%) Number of patients, n (%)	167	45 (26,9)	122 (73,1)	–
Возраст, медиана (ИКР), лет Age, median (ICR), years	66,0 (61,0–70,0)	65,0 (60,0–70,0)	66 (61,0–70,0)	0,7935
Общий ПСА, медиана (ИКР), нг/мл Total PSA, median (ICR), ng/mL	8,2 (6,0–11,9)	7,0 (5,1–11,2)	8,6 (6,4–12,4)	0,0822
Плотность ПСА, медиана (ИКР), нг/мл/см³ PSA density, median (ICR), ng/mL/cm³	0,17 (0,11–0,26)	0,14 (0,09–0,25)	0,18 (0,12–0,27)	0,067
Объем предстательной железы, медиана (ИКР), см³ Prostate volume, median (ICR), cm³	46,0 (33,7–66,0)	46,8 (38,5–69,5)	46,0 (33,0–66,0)	0,3776
Индекс массы тела, медиана (ИКР), кг/м² Body mass index, median (ICR), kg/m²	27,4 (25,0–29,8)	27,3 (24,7–29,9)	27,5 (25,5–29,5)	0,584
Гистологическая оценка биоптатов Histological assessment of biopsy cores
Сумма баллов по шкале Глисона, n (%): Gleason score, n (%): 6 (3 + 3) 7 (3 + 4) 7 (4 + 3)	69 (41,3) 72 (43,1) 26 (15,6)	37 (82,2) 8 (17,8) 0	32 (26,2) 64 (52,5) 26 (21,3)	<0,0001 0,0076 <0,0001
ISUP, медиана (ИКР) ISUP, median (ICR)	2,0 (1–2)	1,0 (1–1)	2,0 (1–2)	<0,0001
Доля положительных столбцов, медиана (ИКР), % Percentage of positive cores, median (ICR), %	35,7 (21,4–50,0)	21,4 (14,3–35,7)	43,7 (30,0–57,4)	<0,0001
Клиническая стадия (сTNM), n (%): Clinical stage (cTNM), n (%): T1c–T2a T2b T2c	33 (19,8) 32 (19,2) 102 (61,0)	20 (44,5) 6 (13,3) 19 (42,2)	13 (10,7) 26 (21,3) 83 (68,0)	<0,0001 0,2771 0,0039
*Примечание.* РПЖ-Б – рак предстательной железы промежуточного благоприятного риска; РПЖ-Н – рак предстательной железы промежуточного неблагоприятного риска; ИКР – интерквартильный размах; ПСА – простатический специфический антиген; ISUP – группа градации согласно рекомендациям Международного общества урологической патологии. *Note.* PCa-F – favorable intermediate risk prostate cancer; PCa-U – unfavorable intermediate risk prostate cancer; ICR – interquartile range; PSA – prostate-specific antigen; ISUP – grade group according to the International Society of Urological Pathology.

Радикальная простатэктомия была выполнена трансперитонеальным доступом у 91 (54,5 %), внебрюшинным – у 76 (45,5 %) пациентов. Расширенная тазовая лимфодиссекция выполнена 65 (38,9 %) пациентам. Операция длилась в среднем 170 (135–205) мин. Радикальная простатэктомия с сохранением сосудисто-нервных пучков выполнялась 12 (7,2 %) пациентам. Частота выявления положительного хирургического края в общей группе промежуточного риска составила 8,4 % (n = 14) и 25 % (n = 3) при сохранении сосудисто-нервных пучков.

При патоморфологической оценке послеоперационного материала высокодифференцированная аденокарцинома (ISUP 1), а также поражение одной доли предстательной железы (pT2a, T2b) были более характерны для группы промежуточного благоприятного прогноза – 48,9 % (n = 22) против 17,2 % (n = 21) (p <0,0001) и 24,4 % (n = 11) против 8,2 % (n = 10) (p = 0,005) соответственно. У 20,3 % (n = 34) пациентов был выявлен местно-распространенный процесс (pT3–4), в то время как поражение тазовых лимфатических узлов – у 11 (6,8 %) больных общей группы. Среди пациентов с повышенным риском поражения тазовых лимфатических узлов на предоперационном этапе согласно номограммам Briganti, которым была выполнена расширенная ТЛАЭ (n = 65), опухолевые клетки были выявлены в 16,9 % случаев (n = 11). Распространение опухоли в парапростатическую клетчатку или семенные пузырьки значительно чаще отмечалось у больных с промежуточным неблагоприятным прогнозом – 22,1 % (n = 27) против 6,7 % (n = 3) (р = 0,0226). Более агрессивный опухолевый процесс с дифференцировкой 8–10 баллов по шкале Глисона обнаружен у 4 (2,4 %) пациентов. Частота повышения стадии после патоморфологической оценки операционного материала не отличалась между группами и составила 46,7 % случаев среди всех пациентов группы промежуточного риска. При этом изменение с локализованного до местно-распространенного процесса (pT3 и/или pN1) отмечалось в 23,9 % случаев. Частота выявления местно-распространенного процесса была значимо выше среди пациентов группы промежуточного неблагоприятного прогноза, чем в группе благоприятного прогноза (28,7 % против 11,1 %; р = 0,0235). Повышение группы градации после операции выявлено у 26,9 % (n = 45) больных общей группы и лишь у 4 (2,4 %) пациентов отмечено увеличение агрессивности опухоли до ISUP 4–5.

Сравнение больных группы промежуточного неблагоприятного прогноза по количеству факторов риска показало, что поражение тазовых лимфатических узлов у пациентов с 3 факторами встречалось чаще, чем у пациентов с 1 и 2 факторами риска (26,9 % против 5,7 % соответственно; р = 0,0079).

Ранние послеоперационные осложнения были зарегистрированы в 19,2 % (n = 32) случаев. У 2,4 % (n = 4) больных отмечены осложнения, соответствующие III и более категории по классификации Clavien–Dindo, потребовавшие хирургического лечения уретроректального свища (n = 1), пункции лимфоцеле (n = 1), цистоскопии и наружного дренирования обеих почек стентами (n = 1), а также открытой эпицистостомии под общим наркозом (n = 1). В структуре послеоперационных осложнений в 11,4 % (n = 19) случаев отмечалась несостоятельность везикоуретрального анастомоза той или иной степени, проявляющаяся экстравазацией контраста при цистографии и потребовавшая пролонгированного дренирования мочевого пузыря уретральным катетером. Длительная лимфорея была отмечена у 7 (4,2 %) пациентов, а формирование лимфоцеле – у 3 (1,8 %). Формирование уретроректального свища было диагностировано у 2 (1,2 %) пациентов. Острая задержка мочеиспускания после удаления уретрального катетера (n = 1), формирование гематомы в малом тазу (n = 1) и орхоэпидидимит (n = 1) отмечены в 0,6 % случаев. Периоперационные результаты радикальной простатэктомии, а также послеоперационные патоморфологические характеристики представлены в табл. 2.

Таблица 2. Периоперационные результаты хирургического лечения

Table 2. Perioperative results of surgical treatment

Характеристика Characteristic	Всего пациентов All patients	РПЖ-Б PCa-F	РПЖ-Н PCa-U	p
Длительность операции, медиана (ИКР), мин Operative time, median (ICR), min	170 (135–205)	145,0 (122,5–180,0)	180,0 (145,0–210,0)	0,0003
Объем кровопотери, медиана (ИКР), мл Blood loss, median (ICR), mL	150 (100–250)	200 (100–300)	150 (100–250)	0,5152
Внебрюшинный доступ, n (%) Extraperitoneal access, n (%)	76 (45,5)	38 (84,4)	38 (31,1)	<0,0001
рТЛАЭ, n (%) ePLND, n (%)	65 (38,9)	0	65 (53,3)	НП NA
Нервосбережение, n (%) Nerve sparing, n (%)	12 (7,2)	4 (8,9)	8 (6,5)	>0,05
Гемотрансфузия, n (%) Blood transfusion, n (%)	0	0	0	1
Длительность дренирования малого таза, медиана (ИКР), сут Duration of pelvic drainage, median (ICR), days	2 (1–4)	2 (1–3)	2 (1–4)	0,6459
Длительность катетеризации мочевого пузыря, медиана (ИКР), сут Duration of bladder catheterization, median (ICR), days	7 (7–8)	7 (7–10)	7 (7–8)	0,3791
Положительный хирургический край, n (%): Positive surgical margin, n (%): в общей группе in the total group при нервосбережении with nerve sparing	14 (8,4) 3 (25)	3 (6,7) 0	11 (9,0) 3 (27,3)	0,7611 0,3075
Послеоперационные осложнения, n (%): Postoperative complications, n (%): I–II степеней grades I–II III–IV степеней grades III–IV	32 (19,2) 28 (16,8) 4 (2,4)	3 (6,7) 2 (4,5) 1 (2,2)	29 (23,8) 26 (21,3) 3 (2,5)	0,0139 0,0093 >0,9999
Патоморфологическая оценка послеоперационного материала Pathomorphological assessment of postoperative material
ISUP, медиана (ИКР) ISUP, median (ICR)	2 (1–2)	2 (1–2)	2 (2–2)	0,0001
Сумма баллов по шкале Глисона, n (%): Gleason score, n (%): 6 (3 + 3) 7 (3 + 4) 7 (4 + 3) 8 (3 + 5/4 + 4/5 + 3) 9–10	43 (25,7) 92 (55,1) 28 (16,8) 2 (1,2) 2 (1,2)	22 (48,9) 19 (42,2) 1 (2,2) 2 (4,5) 1 (2,2)	21 (17,2) 73 (59,9) 27 (22,1) 0 1 (0,8)	<0,0001 0,0538 0,0018 0,1017 0,4675
Патоморфологическая стадия (pTNM) Pathomorphological stage (pTNM)
T2a, n (%) T2b, n (%) T2c, n (%) T3a/T3b, n (%) T4, n (%)	13 (7,8) 8 (4,8) 112 (67,1) 30 (17,9) 4 (2,4)	9 (20,0) 2 (4,4) 29 (64,5) 3 (6,7) 2 (4,4)	4 (3,3) 6 (4,9) 83 (68,0) 27 (22,1) 2 (1,7)	0,0011 >0,9999 0,7119 0,0226 0,2939

Характеристика Characteristic	Всего пациентов All patients	РПЖ-Б PCa-F	РПЖ-Н PCa-U	p
pN+, n (%)	11 (6,8)	0	11 (9,0)	НП NA
Число удаленных лимфатических узлов, медиана (ИКР) Number of removed lymph nodes, median (ICR)	18 (13–23,5)	НП NA	18 (13–23,5)	НП NA
Число положительных лимфатических узлов, медиана (ИКР) Number of positive lymph nodes, median (ICR)	2 (1–3)	НП NA	2 (1–3)	НП NA
Повышение стадии, n (%) Upstaging, n (%)	78 (46,7)	21 (46,7)	57 (46,7)	>0,9999
Повышение стадии до pT3/pN1, n (%) Upstaging to pT3/pN1, n (%)	40 (23,9)	5 (11,1)	35 (28,7)	0,0235
Повышение группы градации, n (%) Upgrading, n (%)	45 (26,9)	17 (37,8)	28 (22,9)	0,076
Повышение группы градации до ISUP 4–5, n (%) Upgrading to ISUP 4–5, n (%)	4 (2,4)	3 (6,7)	1 (0,8)	0,0283
*Примечание.* РПЖ-Б – рак предстательной железы промежуточного благоприятного риска; РПЖ-Н – рак предстательной железы промежуточного неблагоприятного риска; ИКР – интерквартильный размах; рТЛАЭ – расширенная тазовая лимфаденэктомия; ISUP – группа градации согласно рекомендациям Международного общества урологической патологии; НП – не применимо. *Note.* PCa-F – favorable intermediate risk prostate cancer; PCa-U – unfavorable intermediate risk prostate cancer; ICR – interquartile range; ePLND – extended pelvic lymph node dissection; ISUP – grade group according to International Society of Urological Pathology; NA – not applicable.

За период наблюдения выявлено 18 (10,8 %) случаев БХР: в группе благоприятного прогноза – 4 (8,9 %), в группе неблагоприятного прогноза – 14 (11,5 %) (р = 0,782). Признаков клинического рецидива при обследовании ни у одного пациента не выявлено. Пятилетняя БРВ в общей группе промежуточного риска составила 78,9 %, 5-летняя ОВ – 96,0 %. Ни одного случая смерти, обусловленной РПЖ, не зафиксировано (5-летняя РСВ – 100 %) (рис. 1). Медиана БРВ не была достигнута ввиду короткого периода наблюдения. У больных неблагоприятного прогноза 5-летняя БРВ (76,6 %) была ниже таковой в группе благоприятного прогноза (85,8 %), однако статистическая значимость не была достигнута (log-rank-тест: p = 0,724; отношение рисков (ОР) 0,819; 95 % доверительный интервал (ДИ) 0,3–2,4) (рис. 2). Уровень ПСА после операции был статистически значимо выше среди пациентов, у которых впоследствии был выявлен БХР: 0,09 (0,06–0,11) нг/мл против 0,01 (0,004–0,12) нг/мл через 1 мес (р <0,0001) и 0,1 (0,09–0,15) нг/мл против 0,01 (0,006–0,04) нг/мл через 3 мес (р <0,0001) после радикальной простатэктомии. Посредством ROC-анализа были определены пограничные значения уровней ПСА ≥0,055 нг/мл через 1 мес (площадь под ROC-кривой (AUC) 0,87) и ≥0,088 нг/мл через 3 мес после операции (AUC 0,92).

Рис. 1. Кривая безрецидивной (БРВ), общей (ОВ) и раковоспецифической (РСВ) выживаемости Каплана–Майера пациентов с раком предстательной железы общей группы промежуточного риска

Fig. 1. Kaplan–Mayer biochemical recurrence-free (RFS), overall (OS), and cancer-specific (CSS) survival curves for the total intermediate risk group

Рис. 2. Кривая безрецидивной выживаемости Каплана–Майера пациентов с раком предстательной железы групп промежуточного благоприятного (РПЖ-Б) и неблагоприятного (РПЖ-Н) прогноза. ДИ – доверительный интервал

Fig. 2. Kaplan–Mayer biochemical recurrence-free survival curve for the groups with favorable (PCa-F) and unfavorable (PCa-U) intermediate risk. CI – confidence interval

В ходе унивариабельного анализа большая вероятность БХР была выявлена у пациентов с дифференцировкой опухоли 7 (4 + 3) (группа градации ISUP 3) по данным биопсии предстательной железы. Среди послеоперационных факторов группа градации ISUP 4–5, прорастание опухоли в парапростатическую клетчатку (pT3a), семенные пузырьки (pT3b) или соседние органы (pT4), а также поражение тазовых лимфатических узлов (pN1) были ассоциированы с БХР. Также риск рецидива был выше у пациентов с уровнем ПСА ≥0,055 нг/мл через 1 мес или ≥0,088 нг/мл через 3 мес после операции.

Анализ предикторов рецидива после выполнения РПЭ показал отсутствие влияния интервала времени от биопсии предстательной железы до радикальной простатэктомии на БРВ среди больных РПЖ промежуточного риска. Кроме того, не выявлено разницы в частоте развития рецидива между пациентами группы промежуточного прогноза с 1, 2 и 3 факторами риска (табл. 3).

Таблица 3. Унивариабельный (log-rank-тест) и мультивариабельный (регрессия Кокса) анализы предикторов биохимического рецидива

Table 3. Univariate (long-rank test) and multivariate (Cox’s regression) analyses of predictors of biochemical recurrence

Параметр Variable

Унивариабельный анализ Univariate analysis

Мультивариабельный анализ Multivariate analysis

ОР (95 % ДИ) HR (95 % CI)

Предоперационные факторы Preoperative factors

Интервал времени до лечения: Time before treatment:

до 3 мес less than 3 months

3–6 мес 3–6 months

6–9 мес 6–9 months

Ref

1,7 (0,4–6,6)

1,1 (0,1–9,7)

0,596

0,376

0,918

Ref

2,9 (0,7–10,4)

2,2 (0,1–15,8)

0,114

0,504

cISUP:

cISUP 1

cISUP 2

cISUP 3

Ref

1,5 (0,5–4,9)

4,3 (1,2–15,8)

0,016

0,504

0,011

Ref

2,7 (0,5–19,2)

6,1 (2,3–20,4)

0,258

0,006

Доля пораженных столбцов при биопсии, %: Percentage of positive cores, %:

<50

≥50

Ref

0,8 (0,3–2,2)

0,693

Ref

0,4 (0,1–1,6)

0,223

Клиническая стадия T: Clinical stage T:

T1–T2b

T2c

Ref

1,1 (0,4–2,9)

0,797

Ref

0,9 (0,3–3,1)

0,892

Плотность ПСА, нг/мл/см³: PSA density, ng/mL/cm³:

<0,15

≥0,15

Ref

1,0 (0,4–2,6)

0,973

Ref

0,9 (0,2–2,9)

0,846

Количество факторов риска: Number of risk factors:

Ref

1,2 (0,3–5,6)

2,2 (0,5–8,9)

0,160

0,810

0,276

Ref

0,8 (0,2–5,4)

1,1 (0,2–8,7)

0,747

0,908

Послеоперационные факторы Postoperative factors

pISUP:

pISUP I

pISUP II–III

pISUP IV–V

Ref

1,3 (0,4–4,1)

9,7 (2,2–24,6)

0,002

0,684

0,002

Ref

3,3 (0,9–16,5)

4,2 (1,2–7,8)

0,094

0,004

Местно-распространенный процесс (pT3–4): Locally advanced disease (pT3–4):

локализованный localized

местно-распространенный locally advanced

Ref

3,2 (1,1–9,4)

0,038

Ref

0,4 (0,1–1,4)

0,179

Поражение тазовых лимфатических узлов: Lymph node status:

pN0

pN1

Ref

3,1 (2,4–5,8)

0,003

Ref

2,7 (0,7–9,2)

0,127

Параметр Variable	Унивариабельный анализ Univariate analysis		Мультивариабельный анализ Multivariate analysis
Параметр Variable	ОР (95 % ДИ) HR (95 % CI)	p	ОР (95 % ДИ) HR (95 % CI)	p
Положительный хирургический край: Positive surgical margin: R0 R1	Ref 1,2 (0,2–5,8)	0,809	Ref 0,7 (0,1–3,2)	0,671
Уровень ПСА через 1 мес после операции: PSA 1 month after surgery: <0,055 ≥0,055	Ref 4,2 (1,5–17,3)	0,017	Ref 1,3 (0,3–6,5)	0,744
Уровень ПСА через 3 мес после операции: PSA 3 months after surgery: <0,088 ≥0,088	Ref 5,7 (2,5–12,6)	0,001	Ref 2,4 (1,6–5,4)	0,027
*Примечание. ОР – отношение рисков; ДИ – доверительный интервал; ref – референс в оценке отношения рисков, принятый за единицу; cISUP – клиническая группа градации согласно рекомендациям Международного общества урологической патологии (по данным биопсии); ПСА – простатический специфический антиген; pISUP – патоморфологическая группа градации согласно рекомендациям Международного общества урологической патологии (послеоперационный материал). Note.* HR – hazard ratio; CI – confidence interval; ref – reference in the assessment of the risk ratio taken as 1; cISUP – clinical grade group according to the International Society of Urological Pathology (biopsy cores); PSA – prostate-specific antigen; pISUP – pathomorphological grade group according to the International Society of Urological Pathology (postoperative material).

Мультивариабельный анализ выявил большую вероятность БХР среди больных с низкой дифференцировкой опухоли (ISUP 3 после биопсии или ISUP 4–5 после радикальной простатэктомии), а также с уровнем ПСА через 3 мес после операции, превышающим 0,088 нг/мл. Результаты унивариабельного и мультивариабельного анализов представлены в табл. 3.

Обсуждение

Эффективность радикальной простатэктомии в лечении больных РПЖ промежуточного риска была давно продемонстрирована во многих работах. Так, A. Bill-Axelson и соавт. (исследование SPCG-4) показали снижение вероятности смерти от РПЖ (ОР 0,38; 95 % ДИ 0,23–0,62) и любых причин (ОР 0,71; 95 % ДИ 0,53–0,95), а также формирования отдаленных метастазов (ОР 0,49; 95 % ДИ 0,32–0,74) при радикальной простатэктомии по сравнению с выжидательной тактикой [11].

Снижение общей смертности (ОР 0,69; 95 % ДИ 0,49–0,98) у пациентов группы промежуточного риска после радикальной простатэктомии также было продемонстрировано T. J. Wilt и соавт. в подгрупповом анализе исследования PIVOT [12]. Тем не менее гетерогенная по патоморфологическим характеристикам и онкологическим результатам группа промежуточного риска освещена недостаточно.

В нашем исследовании проведены оценка периоперационных показателей, неблагоприятных патоморфологических параметров, а также анализ БРВ, ОВ и РСВ больных РПЖ промежуточного риска. Кроме того, были определены неблагоприятные предоперационные и послеоперационные характеристики, имеющие прогностическую значимость в выявлении пациентов с повышенным риском БХР.

Определенные нами периоперационные показатели были сопоставимы с данными литературы. Так, в ряде исследований, акцентирующих свое внимание на лапароскопической радикальной простатэктомии с 3D-визуализацией, длительность операции составляла в среднем 158,5 (135–179) мин, средний объем кровопотери при этом не превышал 200 (100–350) мл [13, 14]. Продемонстрированная нами разница в частоте применения внебрюшинного доступа между группами сравнения (РПЖ благоприятного и неблагоприятного прогноза) обусловлена выполнением расширенной тазовой лимфодиссекции более чем половине пациентов группы промежуточного неблагоприятного прогноза. Этим же объясняется и разница в длительности операции: 180 (145–210) мин в случае выполнения расширенной ТЛАЭ против 140 (122,5–180) мин при простатэктомии без лимфодиссекции (p = 0,0003).

Полученные патоморфологические результаты также не противоречили данным литературы. Так, частота положительного хирургического края среди всех пациентов группы промежуточного риска составила 8,4 % (n = 14) и закономерно повышалась до 25 % с применением нервосберегающих техник. Во многих работах продемонстрирована более высокая частота положительного хирургического края. J. U. Stolzenburg и соавт., анализируя результаты рандомизированного контролируемого сравнения робот-ассистированной и лапароскопической простатэктомии LAP-01, указывают на наличие опухолевых клеток в крае резекции в 14 % случаев, что, вероятнее всего, связано с включением в выборку больных РПЖ высокого риска наравне с промежуточным риском [15]. В подгрупповом анализе шведского проспективного когортного исследования LAPPRO частота положительного хирургического края в группе низкого и промежуточного риска составила 21,8 % и, вероятно, обусловлена выполнением того или иного метода сохранения сосудисто-нервных пучков большинству пациентов (86,5 %) [16].

Внимания требуют и патоморфологические характеристики пациентов, которым была выполнена ТЛАЭ, и их связь с периоперационными результатами. В нашем исследовании 65 (38,9 %) пациентам общей группы (или 53,3 % больных группы промежуточного неблагоприятного прогноза) выполнялась расширенная тазовая лимфодиссекция. У 16,9 % из них выявлено метастатическое поражение тазовых лимфатических узлов, что соответствует данным отечественных работ: в исследовании К. М. Нюшко и соавт. частота pN1 – 19,4 %; в исследовании С. В. Попова и соавт. – 19,0 % [17, 18]. В целом поражение тазовых лимфатических узлов среди больных РПЖ промежуточного риска варьирует от 4,7 до 20,1 % [5, 19, 20].

При этом ранние послеоперационные осложнения среди пациентов, которым выполнялась расширенная тазовая лимфодиссекция, в нашей работе встречались чаще, по сравнению с теми, кому лимфаденэктомия не выполнялась. Однако разница была обусловлена преобладающим количеством осложнений I–II степеней (24,6 % при выполнении лимфодиссекции против 11,8 % у больных без лимфодиссекции; p = 0,0375), большинством из которых была длительная лимфорея (n = 7; 10,8 %). Несмотря на большую частоту осложнений, а также учитывая полученные нами патоморфологические результаты и связь поражения тазовых лимфатических узлов с выживаемостью без БХР, отказываться от расширенной ТЛАЭ у пациентов РПЖ промежуточного риска на сегодняшний день, вероятно, преждевременно.

В настоящее время все больше обсуждается тактика активного наблюдения у тщательно отобранной когорты больных РПЖ промежуточного благоприятного прогноза с небольшим объемом поражения и группой градации не более ISUP 2 [4]. Однако стоит учитывать, что частота повышения группы градации до ISUP 3–5 после простатэктомии, по нашим данным, составила 8,9 % случаев. При этом недооценка распространенности заболевания на догоспитальном этапе и повышение стадии после операции до местно-распространенного процесса были выявлены у каждого 10-го пациента группы промежуточного благоприятного прогноза (11,1 %). Таким образом, у 15,6 % больных под клиническими критериями благоприятного прогноза скрывается более агрессивное заболевание ввиду низкой дифференцировки опухоли или местно-распространенного процесса. По данным литературы, повышение стадии до T3–4 у пациентов группы промежуточного благоприятного прогноза отмечалось до 50 % случаев, а реклассификация группы градации после повторных биопсий в процессе активного наблюдения – до 28 % случаев [21, 22]. При этом согласно систематическому обзору и метаанализу, посвященному сравнению онкологических результатов активного наблюдения за больными РПЖ низкого и промежуточного риска, РСВ, ОВ и выживаемость без формирования отдаленных метастазов в интервале 5, 10 и 15 лет были значимо ниже в группе РПЖ промежуточного риска [23]. Таким образом, учитывая имеющиеся данные, наиболее оптимальной тактикой для пациентов группы промежуточного риска представляется радикальное лечение. Продемонстрированные нами онкологические результаты лапароскопической радикальной простатэктомии свидетельствуют о ее эффективности в данной когорте больных. Так, 2- и 5-летняя выживаемость без БХР составила соответственно 94,1 и 78,9 % в общей группе. Схожие данные получены в ходе исследования LAPRO, в котором за период наблюдения 24 мес БХР выявлен у 4,9 % больных РПЖ низкого/промежуточного риска [16]. В систематическом обзоре и метаанализе проспективных исследований, посвященных онкологическим результатам радикальной простатэктомии, J. Wang и соавт. зафиксировали 10,2 % случаев БХР за 24 мес [24]. С увеличением периода наблюдения ожидаемо возрастает и частота БХР. В анализе 10-летних онкологических результатов радикальной простатэктомии, проведенном К.К. Рамазановым и соавт., треть выборки которого представлена группой промежуточного риска, частота БХР составила 20,7 % [25].

Актуальным вопросом остается выявление пациентов с повышенным риском БХР после радикальной простатэктомии. Посредством унивариабельного анализа нами были определены такие предикторы БХР у больных РПЖ промежуточного риска, как группа градации ISUP 3 после биопсии предстательной железы; среди послеоперационных неблагоприятных критериев – группа градации ISUP 4–5, наличие местно-распространенного процесса (pT3–4, pN1) после простатэктомии, а также уровень ПСА ≥0,055 и ≥0,088 нг/мл соответственно через 1 и 3 мес после операции. Ввиду того, что уровень ПСА через 1 мес после простатэктомии является важным фактором риска БХР, представляется целесообразным его определение у пациентов с неблагоприятными послеоперационными патоморфологическими параметрами, несмотря на отсутствие строгих рекомендаций. После проведения мультивариабельного анализа свою прогностическую значимость сохранили лишь cISUP 3, pISUP 4–5 и уровень ПСА ≥0,088 нг/мл через 3 мес после радикальной простатэктомии. Множество работ посвящено изучению предикторов БХР. Низкая дифференцировка опухоли наравне с патоморфологической стадией и метастатическим поражением тазовых лимфатических узлов являются наиболее известными прогностическими факторами. Также в ряде работ отмечается связь положительного хирургического края, периневральной и лимфоваскулярной инвазии с БХР [26–28]. В метаанализе F. Cui и соавт. продемонстрирован повышенный риск БХР при более высоких показателях плотности ПСА, однако в нашем анализе различия не достигли статистической значимости [29]. Также нами было продемонстрировано отсутствие взаимосвязи между повышенной вероятностью БХР и интервалом времени от установки диагноза до радикального лечения в пределах 9 мес. Аналогичные результаты приведены в систематическом обзоре работ, посвященных отсрочке радикального лечения. Авторы подчеркивают, что отсрочка радикальной простатэктомии в пределах 3 мес безопасна для всех пациентов с локализованным РПЖ. При этом данные о влиянии больших интервалов (6–9 мес) противоречивы, а в ряде работ подтверждается безопасность переноса радикального лечения в группе промежуточного риска и на 12 мес [30].

Ввиду относительно небольшого периода наблюдения в нашем анализе смертность от любых причин и РПЖ была низкой: 5-летняя ОВ и РСВ составила 96 и 100 % соответственно. На большем временном интервале раковоспецифическая смертность также остается невысокой и по данным подгруппового анализа выживаемости РПЖ промежуточного риска исследования PIVOT составляет 13,4 % через 22 года после радикальной простатэктомии [12].

В представленном исследовании нами был проведен анализ периоперационных и онкологических результатов выполнения лапароскопической радикальной простатэктомии больным РПЖ промежуточного риска. Также нами были определены предикторы повышенного риска БХР данной когорты пациентов. Недостатками исследования являются его ретроспективный характер, а также относительно непродолжительный период наблюдения.

Заключение

Полученные в ходе анализа периоперационные данные и онкологические результаты соответствуют таковым отечественных и зарубежных референсных центров, при этом нами продемонстрирована меньшая частота положительного хирургического края и повышения стадии до местно-распространенного процесса. В целях достижения лучших онкологических результатов у больных РПЖ промежуточного риска должно отдаваться предпочтение тактике радикального лечения. Несмотря на большую частоту послеоперационных осложнений, отказываться от расширенной тазовой лимфодиссекции у больных РПЖ промежуточного риска преждевременно.