Multimodal treatment of oligometastatic cancer of ectopic intrathoracic kidney with Bochdalek’s hernia: сlinical observation and literature review

Full Text

Введение

В мире ежегодно регистрируется примерно 400 тыс. новых случаев заболевания почечно-клеточным раком (ПКР), а уровень смертности приближается к 175 тыс. смертей в год [1]. В России в 2023 г. было зарегистрировано 26 385 новых случаев рака почки. Средний возраст заболевших – 63,4 года. Стандартизованный показатель заболеваемости для обоих полов в 2023 г. составил 10,23, а смертности – 2,74 на 100 тыс. населения. Рак почки занял 7-е место (4,8 %) в структуре онкологической заболеваемости у мужчин и 12-е место (3,2 %) у женщин [2].

По разным оценкам, при установлении диагноза до 30 % пациентов имеют отдаленные метастазы ПКР [3]. Метастатическое поражение лимфатических узлов выявляется у 21,8 % пациентов с метастатическим ПКР [4].

Грыжей Бохдалека называют дислокацию органов брюшной полости в грудную клетку через дефект в заднебоковых отделах диафрагмы (треугольник Бохдалека). Патология впервые описана в 1848 г. чешским анатомом V. A. Bochdalek [5]. Врожденные диафрагмальные грыжи встречаются с частотой примерно 1 случай на 2500 новорожденных, из которых 70–75 % классифицируются как грыжи Бохдалека. В этой группе соотношение мужчин и женщин составляет 1:1,8. Показатели смертности у детей варьируются от 42 до 68 %, что, как правило, связано с нарастающей дыхательной недостаточностью или с ассоциированными врожденными пороками [6]. У взрослых среди всех диафрагмальных грыж грыжи Бохдалека выявляются в 9,2 % случаев, из которых около 70 % приходятся на левосторонние грыжи, в оставшихся случаях в равной степени вероятности встречаются правосторонние и двусторонние грыжи Бохдалека [7]. Факторами, провоцирующими развитие грыжи люмбодорсальных отделов диафрагмы во взрослом возрасте, являются увеличение внутрибрюшного давления и операции на брюшной полости.

Необходимо отметить, что интраторакальное расположение почки – очень редкая находка, встречающаяся менее чем в 5 % почечных дистопий [8]. Еще более редки опубликованные наблюдения пациентов с диагностированным раком дистопированной в грудную полость почки при грыже Бохдалека. В базе данных PubMed размещена всего 1 статья с описанием подобного клинического случая [9].

В силу указанных причин мы сочли целесообразным поделиться нашим клиническим наблюдением.

Клинический случай

Пациент Т., 60 лет, обратился к врачу-пульмонологу в мае 2024 г. с жалобами на нарастающую одышку. После проведенного обследования по результатам спирометрии выявлено снижение жизненной емкости легких. Из анамнеза известно, что в 2019 г. пациенту была выполнена лапароскопическая резекция правой почки по поводу новообразования, верифицирован светлоклеточный ПКР стадии pT1N0M0R0. По данным представленной медицинской документации, грыжа Бохдалека впервые описана в протоколе компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки в 2021 г., пациент об этих изменениях информирован не был. В январе 2023 г. при выполнении контрольной КТ с контрастным усилением в рамках наблюдения пациентов с ПКР выявлено образование левой почки до 37 мм, неоднородно накапливающее контрастный препарат. От оперативного лечения пациент на тот момент отказался.

В Московский клинический научно-практический центр им. А. С. Логинова пациент обратился в мае 2024 г. после обследования по поводу нарастающей одышки. Выполнена контрольная КТ: диагностирована левосторонняя грыжа Бохдалека с миграцией в плевральную полость левой почки и левого изгиба ободочной кишки. Выявлены увеличение размеров новообразования левой почки до 62 мм (рис. 1), конгломерат парааортальных лимфатических узлов 24,6 × 38,6 мм (рис. 2).

 

Рис. 1. Компьютерная томография. Левая почка с новообразованием диаметром до 62 мм, расположенная в левой плевральной полости

Fig. 1. Computed tomography. Left kidney with tumor, diameter up to 62 mm, located in the left pleural cavity

 

Рис. 2. Компьютерная томография. Конгломерат парааортальных лимфатических узлов слева 24,6 × 38,6 мм

Fig. 2. Computed tomography. Conglomerate of para-aortal lymph nodes on the left 24.6 × 38.6 mm

 

Мультидисциплинарным онкологическим консилиумом рекомендовано оперативное лечение: левосторонняя нефрэктомия, парааортальная лимфаденэктомия в инфраренальном сегменте слева, аллопластика диафрагмы слева покрытым синтетическим материалом.

Пациенту проведена лапаротомия J-образным доступом слева: разрез всех слоев брюшной стенки по срединной линии от мечевидного отростка до пупка с продолжением под прямым углом по направлению к нижнему полюсу реберной дуги до передней аксиллярной линии. Такой разрез открывает широкий доступ к левой почке и поддиафрагмальному пространству слева. При ревизии выявлен дефект в заднелатеральных отделах диафрагмы слева размером 10 × 10 см, через который в плевральную полость смещены левая почка с паранефральной клетчаткой и петля ободочной кишки. После рассечения диафрагмы на протяжении 5 см в области грыжевых ворот с помощью тракции достигнуто перемещение почки с паранефрием и левым изгибом ободочной кишки в брюшную полость, после чего визуализировано частично коллабированное левое легкое (рис. 3).

 

Рис. 3. Интраоперационная фотография. Дефект диафрагмы после низведения левой почки и ободочной кишки

Fig. 3. Intraoperative photo. Defect of the diaphragm after bringing down the left kidney and colon

 

Левая почка удалена единым блоком с жировой клетчаткой. Выполнена лимфаденэктомия в области инфраренального сегмента аорты слева. Узловыми швами рассасывающимся материалом (викрил 2/0) сохранившимися местными тканями ушит дефект диафрагмы. К диафрагме узловыми швами не рассасывающимися мононитями (пролен 3/0) фиксирован композитный сетчатый имплант, покрытый со стороны брюшной полости (рис. 4). Плевральная полость дренирована через контрапертуру в заднем костодиафрагмальном плевральном cинусе. Объем кровопотери составил 500 мл, длительность операции – 290 мин.

 

Рис. 4. Интраоперационная фотография. Диафрагма после пластики композитным сетчатым имплантом

Fig. 4. Intraoperative photo. Diaphragm after reconstruction with composite mesh implant

 

Дренаж из плевральной полости удален на 4-е сутки. На 7-е сутки отмечено нарастание одышки, выявлен пневмогидроторакс слева объемом до 700 мл. Выполнено дренирование плевральной полости слева, через сутки дренаж удален. Пациент выписан на 11-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Патоморфологическое исследование (рис. 5): светлоклеточная почечно-клеточная карцинома, grade 4, с инвазией в клетчатку почечного синуса, метастазами в конгломерате лимфатических узлов (8 × 4,5 × 3 см). Окончательное стадирование: pT3а N1 L1 V1 Pn0R0.

 

Рис. 5. Патоморфологическое исследование. Микроскопическая картина: светлоклеточный почечно-клеточный рак G4

Fig. 5. Pathomorphological examination. Microscopic picture: clear cell renal cell carcinoma G₄

 

С учетом наличия метастазов в парааортальных лимфатических узлах, ПКР справа в анамнезе пациент относится к группе высокого риска прогрессирования. Послеоперационным онкологическим консилиумом рекомендовано адъювантное лекарственное лечение по схеме: пембролизумаб 200 мг внутривенно каждые 3 нед до 12 мес или до прогрессирования/непереносимой токсичности.

К моменту подготовки публикации проведено 7 циклов лечения, переносимость хорошая. Нежелательные явления не зарегистрированы. При контрольном обследовании через 6 мес после оперативного лечения признаков рецидивирования не выявлено.

Обсуждение

Оперативное лечение – нефрэктомия и резекция почки – являются основными методами лечения ПКР без верифицированных метастазов. Удаление всех выявленных опухолевых очагов – обязательное условие эффективности операции. Проведенные в последнее десятилетие исследования, прежде всего CARMENA и SURTIME, изменили существующую парадигму лечения метастатического ПКР, продемонстрировав эффективность системной терапии в сравнении с циторедуктивной нефрэктомией [10]. В связи с этим в настоящее время пациентам с метастатическим ПКР группы промежуточного и плохого прогноза до выполнения циторедуктивной нефрэктомии рекомендуется проведение терапии ингибиторами иммунных контрольных точек. Однако в текущих клинических рекомендациях в качестве опции для пациентов с хорошим общим состоянием и солитарными метастазами, когда существует возможность полного удаления опухоли и метастазов, рассматривается оперативное лечение [11].

На сегодняшний день ни одно рандомизированное клиническое исследование не продемонстрировало преимущества метастазэктомии в отношении выживаемости, и этот вопрос до сих пор остается предметом обсуждения в литературе. Многие обсервационные исследования и систематизированный обзор публикаций сообщают, что полная метастазэктомия позволяет улучшить показатели опухолевоспецифической выживаемости, контроль над симптомами и избежать осложнений системной терапии, вследствие чего повысить качество жизни пациентов [12, 13]. В национальных клинических рекомендациях методом выбора для пациентов с солитарными или единичными (≤2) метастазами ПКР любой локализации при возможности радикального их удаления является хирургическое лечение. При этом учитывается возможность последовательного (этапного) удаления первичной опухоли и метастазов [14].

Основными задачами оперативного лечения грыжи Бохдалека являются низведение мигрировавших в грыжевой мешок органов в брюшную полость и закрытие дефекта диафрагмы из плевральной или брюшной полости. Выбор доступа определяется анатомической ситуацией с учетом доминирующей симптоматики. Возможно применение абдоминального, торакального или торакоабдоминального доступов [6]. Мы применили абдоминальный доступ и низводили почку с паранефральной клетчаткой и участком ободочной кишки в брюшную полость, так как было необходимо иметь интраоперационный контроль практически всей брюшной аорты не только для нефрэктомии, но и для лимфаденэктомии в ее инфраренальном сегменте. Необходимость низведения массивного органного комплекса из плевральной полости с последующей сложной аллопластикой диафрагмы делала попытки применения тораколапароскопических технологий нецелесообразными.

Важным этапом в лечении данного пациента было определение необходимости и характера адъювантного лечения. Пациенты после выполненной метастазэктомии, несмотря на отсутствие данных об опухолевых очагах, имеют высокий риск рецидива ПКР. Результаты одного из опубликованных ретроспективных исследований, в котором оценивали эффективность радикального хирургического лечения у 138 пациентов с ПКР стадии pN1M0, показали, что медиана времени до появления отдаленных метастазов при резекции изолированных макроскопически увеличенных лимфатических узлов (pN1) составила 4,2 мес, а 5-летняя безрецидивная выживаемость – только 15 % [15]. Назначение мультикиназных ингибиторов в качестве адъювантной терапии продемонстрировало неэффективность в клинических исследованиях [16]. Что касается терапии ингибиторами иммунных контрольных точек, результаты мультицентрового рандомизированного двойного слепого плацебоконтролируемого исследования KEYNOTE-564 убедительно показали, что лечение пембролизумабом привело к значительному увеличению безрецидивной выживаемости по сравнению с плацебо после операции среди больных раком почки, которые имели высокий риск рецидива [17]. Участники исследования получали пембролизумаб 200 мг или плацебо внутривенно каждые 3 нед до 17 циклов. Помимо эффективности в плане увеличения безрецидивной выживаемости, адъювантная терапия пембролизумабом не привела к ухудшению качества жизни пациентов. Эти результаты вместе с результатами по безопасности подтвердили эффективность адъювантного лечения пембролизумабом после нефрэктомии у пациентов группы среднего и высокого риска [18].

Обновленные результаты исследования KEYNOTE-564 подтверждают целесообразность проведения адъювантной монотерапии пембролизумабом в качестве стандарта лечения пациентов с ПКР при повышенном риске рецидива после нефрэктомии.

Заключение

Комплексный мультидисциплинарный подход к лечению больного с олигометастатическим раком почки и грыжей Бохдалека позволил добиться благоприятного результата в чрезвычайно редкой клинической ситуации спустя 6 мес после операции. Лечение и наблюдение за пациентом будут продолжены.

About the authors

D. A. Lakhno

A.S. Loginov Moscow Clinical Research Center, Moscow Healthcare Department

Author for correspondence.
Email: dmitry_lakhno@mail.ru
Russian Federation, Build. 6, 86 Entuziastov Shosse, Moscow 111123

Y. M. Semenova

A.S. Loginov Moscow Clinical Research Center, Moscow Healthcare Department

Email: yuliyasemyon@gmail.com
ORCID iD: 0009-0002-4361-817X
Russian Federation, Build. 6, 86 Entuziastov Shosse, Moscow 111123

M. B. Zingerenko

A.S. Loginov Moscow Clinical Research Center, Moscow Healthcare Department

Email: zingerenkom@mail.com
ORCID iD: 0000-0002-1322-9862
Russian Federation, Build. 6, 86 Entuziastov Shosse, Moscow 111123

A. V. Meskikh

Outpatient Oncology Care Center – branch of A. S. Loginov Moscow Clinical Research Center, Moscow Healthcare Department

Email: meskih@mail.ru
Russian Federation, Build. 1, 1 Novogireevskaya St., Moscow 111123

V. V. Tsvirkun

A.S. Loginov Moscow Clinical Research Center, Moscow Healthcare Department

Email: v.tsvirkun@mknc.ru
ORCID iD: 0000-0001-5169-2199
Russian Federation, Build. 6, 86 Entuziastov Shosse, Moscow 111123

References

Supplementary files