Prostate cancer metastasis to the stomach wall: a case report and literature review

Full Text

Введение

Рак предстательной железы (РПЖ) занимает 1-е место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) мужского населения России (19,1 %) и 3-е место в структуре смертности мужчин от ЗНО [1]. В США в структуре заболеваемости РПЖ занимает 1-е место (29 %) среди всех ЗНО у мужчин и 2-е место среди причин смерти от ЗНО (20 %) [2].

Наличие метастатического процесса существенно отягощает прогноз заболевания. В России за 2023 г. метастатический РПЖ диагностирован у 19,3 % первично выявленных пациентов, что составляет около 11 тыс. человек. Наряду с первично-метастатическим РПЖ системное прогрессирование может отмечаться после применения радикальных методов лечения [1].

Наиболее часто РПЖ метастазирует в лимфатические узлы и кости, в то время как висцеральные метастазы (ВМ) встречаются значительно реже, при этом чаще поражаются печень и легкие [3].

Метастазы РПЖ в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) нетипичны и встречаются редко. Низкая частота выявления метастазов в ЖКТ может быть связана с невысокой чувствительностью рутинных методов диагностики, включенных в стандарт обследования пациентов с РПЖ.

В статье представлены обзор литературы и описание выявленного с помощью позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), с простатическим специфическим мембранным антигеном (ПСМА) поражения желудка при метастатическом кастрационно-резистентном РПЖ через 15 лет от начала лечения при отсутствии типичного метастатического распространения. В доступной нам отечественной литературе подобных сообщений представлено не было.

Клинический случай

Пациенту, 49 лет, в 2005 г. был установлен диагноз: аденокарцинома предстательной железы сT2bN0M0, сумма баллов по шкале Глисона 6 (3 + 3), G₁, II стадия, исходный уровень простатического специфического антигена (ПСА) 7 нг/мл. Пациенту проведена дистанционная лучевая терапия на область предстательной железы суммарной очаговой дозой 72 Гр без сопроводительной гормональной терапии. Далее пациент находился под наблюдением онкоуролога, надир ПСА составил 0,67 нг/мл через 3 года после проведенного лечения.

В 2013 г., через 8 лет после дистанционной лучевой терапии, в связи с ростом уровня ПСА до 1,0 нг/мл пациенту была выполнена ПЭТ/КТ с ¹¹С-холином, по результатам которой выявлен местный рецидив заболевания, по поводу чего пациент не получал никакого лечения до 2017 г., когда была инициирована терапия бикалутамидом в дозе 150 мг/сут. Лечение было назначено в одной из зарубежных клиник в связи с тем, что пациент был заинтересован в сохранении половой функции. Через год от начала лечения выявлен рост уровня ПСА до 7,30 нг/мл, проведена повторная ПЭТ/КТ с ¹¹С-холином, подтвержден местный рецидив, бикалутамид отменен, назначена андрогендепривационная терапия, прерванная по настоянию пациента через 6 мес при значении ПСА 0,37 нг/мл.

Через 2 года от окончания андрогендепривационной терапии и 15 лет от установки первичного диагноза уровень ПСА составил 3,21 нг/мл, проведена ПЭТ/КТ с ⁶⁸Ga-ПСМА. Выявлено накопление радиофармацевтического препарата (РФП) в области ложа предстательной железы (стандартизированный уровень накопления (SUV) 22,84), трактованное как местный рецидив. Обнаружены множественные депозиты в большом сальнике, вдоль листков брюшины (SUV 16,5–26,8), а также выявлен очаг гиперфиксации РФП в стенке желудка (SUV 24,8) при отсутствии специфических признаков при КТ (рис. 1). Заподозрен перитонеальный карциноматоз с поражением желудка. У пациента отсутствовали жалобы, характерные для опухолевых заболеваний желудка. Уровень CEA (карциноэмбриональный антиген) и CA19-9 (раковый антиген) сыворотки крови соответствовал норме.

 

Рис. 1. Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией, с ⁶⁸Ga-простатическим специфическим мембранным антигеном. Очаг гиперфиксации радиофармацевтического препарата в стенке желудка (стандартизированный уровень накопления 24,8) (стрелка)

Fig. 1. ⁶⁸Ga-prostate-specific membrane antigen positron emission tomography/computed tomography imaging. ⁶⁸Ga-prostate-specific membrane antigen uptake in a gastric wall (standardized uptake value 24.8) (arrow)

 

В связи с результатами ПЭТ/КТ пациенту 15.05.2020 проведена фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). В области дна желудка выявлены изменения, макроскопически соответствующие аденокарциноме (рис. 2). При исследовании было взято 15 биоптатов из дна и тела желудка.

 

Рис. 2. Фиброгастродуоденоскопия. Определяется экзофитный участок с инфильтративным компонентом, конвергенцией складок, разрушенным сосудистым и ямочным рисунком, участками фибрина, преимущественно в центральной части образования. Макроскопически соответствует аденокарциноме

Fig. 2. Esophagogastroduodenoscopy. An exophytic area with an infiltrative component is identified, with convergence of folds, destroyed vascular and pit pattern, areas of fibrin, mainly in the central part of the formation. Macroscopically corresponds to adenocarcinoma

 

Результат гистологического и иммуногистохимического исследований биоптатов желудка: в антральном отделе желудка – хронический гастрит; в теле желудка – хронический гастрит; в дне желудка – метастаз ацинарной аденокарциномы предстательной железы в слизистую оболочку желудка, Ki-67 20 %, без признаков первичной аденокарциномы (рис. 3).

 

Рис. 3. Микропрепарат. Иммуногистохимическое исследование биопсийного материала слизистой оболочки желудка. Экспрессия простатического специфического мембранного антигена в опухолевых клетках метастаза аденокарциномы предстательной железы

Fig. 3. Microslide. Immunohistochemical staining of gastric wall biopsy. Expression of prostate-specific membrane antigen by tumor cells of prostate adenocarcinoma

 

Пациенту были выполнены видеолапароскопия, ревизия брюшной полости с биопсией новообразований брюшины. По результатам гистологического исследования выявлен метастаз аденокарциномы предстательной железы. При анализе материала методом секвенирования нового поколения герминальных и соматических мутаций в генах гомологичной рекомбинации не выявлено.

С учетом данных проведенных исследований, установленного биохимического и радиологического прогрессирования на фоне кастрационных значений тестостерона сыворотки крови пациенту установлен этап кастрационной резистентности с поражением желудка, карциноматозом брюшины. Срок от установления диагноза РПЖ до развития кастрационной резистентности составил 15 лет. За прошедшее время соматический статус пациента оставался удовлетворительным, клинического прогрессирования отмечено не было. Жалоб, характерных для заболеваний желудка, пациент не предъявлял. В связи с прогрессированием заболевания пациенту было назначено лечение в виде абиратерона ацетата 1000 мг/сут с преднизолоном 10 мг/сут. Дальнейшие лечение и обследование проводились в одной из зарубежных клиник.

При контрольной ФГДС через 9 мес в верхней трети желудка по большой кривизне определялись резко утолщенные складки слизистой оболочки с конвергенцией, при инструментальной пальпации плотные, не расправлявшиеся при инсуфляции. По заключению проведенной биопсии выявлен эритематозный пангастрит, опухолевые элементы в биоптатах не обнаружены. Длительность ответа на терапию абиратероном с эффектом радиологического ответа и снижения уровня ПСА составила 12 мес. Терапию пациент переносил удовлетворительно.

Через год лечения в связи с биохимическим и клиническим прогрессированием была назначена химиотерапия по схеме доцетаксел 75 мг/м² внутривенно 1 раз в 21 день + преднизолон 10 мг/сут перорально. При контрольной ПЭТ/КТ с ⁶⁸Ga-ПСМА после 4 циклов химиотерапии выявлено радиологическое прогрессирование в виде поражения тела и дна желудка с SUV 32,1 и признаками карциноматоза с высоким SUV. Необходимо отметить, что накопления РФП в других органах, костях, лимфатических узлах при позитронно-эмиссионной томографии не выявлено, при компьютерной томографии (КТ) данных о наличии ВМ или костных метастазов также не получено (рис. 4).

 

Рис. 4. Компьютерная томография, артериальная фаза. На фоне неравномерного утолщения стенок желудка дополнительные новообразования отчетливо не визуализируются (стрелка) (а). Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией, с ⁶⁸Ga-простатическим специфическим мембранным антигеном (ПСМА). В проекции неравномерно утолщенных стенок дна желудка отмечается диффузная гиперфиксация 68Ga-ПСМА (стандартизированный уровень накопления 32,1) (стрелка) (б)

Fig. 4. Computed tomography, arterial phase. Uneven thickening of the gastric walls does not allow for additional neoplasms to be clearly visualized (arrow) (а). ⁶⁸Ga-prostate-specific membrane antigen positron emission tomography/computed tomography imaging. Uneven thickening of the gastric walls, ⁶⁸Ga-PSMA uptake in a gastric wall with standardized uptake value 32.1 (arrow) (б)

 

В связи с прогрессированием заболевания проведена смена режима химиотерапии на кабазитаксел 25 мг/м² внутривенно с пероральным приемом преднизолона 10 мг/сут. После проведения 3 циклов отмечено ухудшение соматического статуса пациента на фоне нежелательных явлений химиотерапии, пациент был переведен на симптоматическое лечение. Данные о дальнейшей судьбе пациента отсутствуют.

Обсуждение

Наличие метастатического процесса при РПЖ существенно отягощает течение и прогноз заболевания. ВМ являются маркером плохого прогноза вне зависимости от назначаемого лечения. ВМ РПЖ нередки. По данным C. Pezaro и соавт., по результатам КТ частота выявления ВМ у пациентов за 9–12, 6–9, 3–6 и менее 3 мес до смерти составляет 14, 22, 32 и 49 % соответственно, что свидетельствует в пользу их развития на поздних этапах заболевания. Средние интервалы от установления диагноза РПЖ до начала этапа кастрационной резистентности и развития ВМ составляют 4,6 и 1,6 года соответственно [4–6].

Наиболее частыми местами метастатического поражения являются легкие, печень, плевра и надпочечники, при этом в большинстве случаев выявляется сочетанное поражение, включающее также и метастазы в костях и лимфатических узлах [5]. Изолированное поражение желудка и перитонеальный карциноматоз описываются редко, особенно без наличия асцита или поражения других органов [7].

По данным анализа работы крупного онкологического центра, за 25 лет метастатическое поражение желудка различными ЗНО выявлено у 67 больных: у 10 – прижизненно при ФГДС с биопсией и у 57 – при аутопсии. При этом метастаз РПЖ выявлен лишь в 1 случае из 1650 аутопсий пациентов, погибших от ЗНО. Автор отмечает, что чаще в стенку желудка метастазируют опухоли легких, молочной железы и меланома [8].

При анализе результатов 523 аутопсий пациентов с метастатическим РПЖ только в 13 случаях зафиксирован карциноматоз брюшины [9]. В клинической практике для диагностики метастатического поражения используется КТ, характеризующаяся невысокой чувствительностью в выявлении начальных признаков опухолевого поражения брюшины, что может обусловливать низкую частоту диагностирования перитонеального карциноматоза.

Жалобы при заболеваниях желудка могут быть характерными для пациентов, получающих терапию по поводу метастатического кастрационно-резистентного РПЖ, и далеко не каждый пациент нуждается в детальном обследовании ЖКТ. ФГДС не входит в стандарты рутинного обследования больных РПЖ, но, занимаясь лечением РПЖ, не следует забывать о возможном развитии метахронных ЗНО. В литературе описаны случаи метастатического поражения желудка при РПЖ, при этом поводом для обследования являлись тошнота, рвота, боли в эпигастрии, гематомезис, дисфагия, мелена и другие симптомы [10].

В нашем случае отсутствовали специфические для поражения желудка жалобы, а поводом для ФГДС явились результаты ПЭТ/КТ. При отсутствии характерных жалоб пациентам с РПЖ ФГДС рутинно не выполняется, поэтому, вероятно, метастатическое поражение желудка при РПЖ диагностируется реже, чем имеет место. На ранних стадиях поражения стенки желудка чувствительность КТ-диагностики снижена, и визуальные признаки патологии могут отсутствовать [11]. Использование ПЭТ/КТ с ПСМА позволяет визуализировать ВМ даже при отсутствии структурных изменений тканей органов [12, 13].

Механизм гематогенного метастазирования РПЖ в брюшину изучен мало. Ряд авторов отмечают возможность ятрогенного распространения опухоли по брюшной полости в случае хирургических вмешательств на предстательной железе. В современной литературе описаны 35 случаев изолированного перитонеального карциноматоза без ВМ, поражения костей и лимфатических узлов: в 17 случаях без предшествующих операций на брюшной полости и в 18 – после операций. В работе авторы отмечали длительный положительный эффект от терапии абиратероном при изолированном карциноматозе брюшины [14]. В описываемом нами случае также отмечался длительный ответ на терапию ингибитором стероидогенеза абиратероном.

Механизм возникновения метастазов РПЖ в ЖКТ, в частности в стенке желудка, также остается неизвестным. Предпочтение отдается гематогенному пути распространения, но с учетом развитого лимфоснабжения предстательной железы лимфогенный путь метастазирования также представляется весьма вероятным [8, 15].

Особый интерес представляет изолированное поражение желудка в сочетании с карциноматозом брюшины, патогенез которого в настоящее время не имеет четкого объяснения в литературе.

Очевидно, что даже при наличии клинических, радиологических и эндоскопических данных, свидетельствующих о возможном метастатическом поражении ЖКТ РПЖ, окончательный диагноз устанавливается на основании патоморфологического исследования биопсийного материала. Учитывая тот факт, что метастатические очаги РПЖ чаще представлены низкодифференцированными опухолями, целесообразно проведение иммуногистохимического исследования [10, 16–19].

Заключение

Метастазирование РПЖ в ЖКТ, в частности в стенку желудка, представляет собой редкое и недостаточно изученное явление. Изолированное поражение желудка в сочетании с карциноматозом брюшины остается уникальным клиническим феноменом, патогенез которого требует дальнейшего изучения.

Описанный клинический случай демонстрирует исключительные особенности: метастатическое поражение стенки желудка развилось на этапе кастрационной резистентности, через 15 лет после постановки диагноза высокодифференцированного РПЖ. Примечательно, что основанием для углубленного обследования ЖКТ послужили данные ПЭТ/КТ с ⁶⁸Ga-ПСМА – метода, обладающего высокой чувствительностью в выявлении метастазов РПЖ.

Окончательная верификация диагноза потребовала патоморфологического исследования биоптата с применением иммуногистохимического анализа. Последний особенно важен при низкодифференцированных метастатических очагах, которые могут имитировать первичные опухоли ЖКТ, затрудняя дифференциальную диагностику.

Перспективы исследований в этой области связаны с изучением молекулярных механизмов, обусловливающих длительный латентный период метастазирования и избирательное поражение органов ЖКТ. Понимание роли генетических мутаций, эпителиально-мезенхимального перехода и взаимодействия опухолевых клеток с микроокружением может стать ключом к разработке предиктивных биомаркеров и таргетной терапии.

Таким образом, метастазы РПЖ в желудке, несмотря на свою редкость, требуют онкологической настороженности, особенно на этапе кастрационной ре-зистентности заболевания. Комбинация высоко-технологичной визуализации, морфологической верификации и междисциплинарного подхода остается основой для своевременной диагностики и оптимизации лечебной тактики в подобных клинических сценариях.

About the authors

D. G. Prokhorov

Russian Research Center for Radiology and Surgical Technologies named after A. M. Granov, Ministry of Health of Russia

Author for correspondence.
Email: prokhor_off@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5795-337X
Russian Federation, 70 Leningradskaya St., Pesochnyy, Saint Petersburg 197758

M. I. Shkolnik

Russian Research Center for Radiology and Surgical Technologies named after A. M. Granov, Ministry of Health of Russia

Email: shkolnik_phd@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0589-7999
Russian Federation, 70 Leningradskaya St., Pesochnyy, Saint Petersburg 197758

A. L. Dolbov

Russian Research Center for Radiology and Surgical Technologies named after A. M. Granov, Ministry of Health of Russia

Email: art.dolbov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2195-2401
Russian Federation, 70 Leningradskaya St., Pesochnyy, Saint Petersburg 197758

O. A. Bogomolov

70 Leningradskaya St., Pesochnyy, Saint Petersburg 197758

Email: urologbogomolov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5860-9076
Russian Federation, 197758 Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, 70

References

Supplementary files