Prostate cancer with regional lymph node involvement: Is there a universal solution?

Full Text

Рак предстательной железы (РПЖ) вышел на 1-е место по уровню заболеваемости и величине ее прироста среди злокачественных новообразований в мужской популяции. У 13–15 % пациентов с первичным неметастатическим РПЖ клинически или гистологически диагностируется поражение регионарных лимфатических узлов [1], при этом появление новых методов визуализации предполагает постепенный рост доли больных этой категории. Категория N1 является фактором неблагоприятного прогноза выживаемости. В течение долгих лет метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов расценивали как диссеминацию РПЖ, и пациентов данной категории считали неизлечимыми. Однако постепенно накапливается доказательная база, свидетельствующая о возможности достижения длительного полного контроля над опухолью при поражении тазовых лимфатических узлов. В настоящее время оптимальная тактика лечения больных РПЖ с регионарными метастазами неизвестна. В рекомендациях различных экспертных групп (табл. 1) [2–5] и рутинной клинической практике используется широкий спектр опций от отсроченной андрогендепривационной терапии (АДТ) в самостоятельном режиме до мультимодального радикального лечения, и ключевым вопросом является адекватный выбор лечебной тактики у пациентов с регионарными метастазами РПЖ.

 

Таблица 1. Рекомендации по лечению больных РПЖ с метастазами в регионарных лимфатических узлах

Table 1. Guidelines on treatment of patients with PCa and metastases in the regional lymph nodes

Группа Group	РПЖ с клинически диагностированными метастазами в регионарных лимфатических узлах сT1–Т4N1M0 PCa with clinically diagnosed metastases in the regional lymph nodes cT1–T4N1M0	РПЖ с гистологически верифицированными метастазами в регионарных лимфатических узлах pT1–T4pN1M0 PCa with histologically verified metastases in the regional lymph nodes pT1–T4pN1M0
Европейская ассоциация урологов (EAU) [2] European Association of Urology (EAU) [2]	Локальное лечение (РПЭ или ДЛТ) + длительная АДТ. ДЛТ на область предстательной железы и таза + длительная АДТ + абиратерона ацетат с преднизолоном 2 года Local treatment (RP or EBRT) + long-term ADT. EBRT on the prostate and pelvis + long-term ADT + abiraterone acetate with prednisolone for 2 years	Адъювантная АДТ. Адъювантная ДЛТ + АДТ. Наблюдение при ≤2 позитивных лимфатических узлах и уровне ПСА <0,1 нг/мл Adjuvant ADT. Adjuvant EBRT + ADT. Observation in cases of ≤2 positive lymph nodes and PSA level <0.1 ng/mL
Национальная комплексная онкологическая сеть (NCCN) [3] National Comprehensive Cancer Network (NCCN) [3]	ДЛТ + АДТ. ДЛТ + АДТ + абиратерона ацетат с преднизолоном. АДТ или выжидательная тактика при ОПЖ <5 лет и отсутствии симптомов EBRT + ADT. EBRT + ADT + abiraterone acetate with prednisolone. ADT or watchful waiting if LE <5 years and no symptoms	Адъювантная АДТ. Адъювантная АДТ + ДЛТ. Наблюдение Adjuvant ADT. Adjuvant ADT + EBRT. Observation

Группа Group	РПЖ с клинически диагностированными метастазами в регионарных лимфатических узлах сT1–Т4N1M0 PCa with clinically diagnosed metastases in the regional lymph nodes cT1–T4N1M0	РПЖ с гистологически верифицированными метастазами в регионарных лимфатических узлах pT1–T4pN1M0 PCa with histologically verified metastases in the regional lymph nodes pT1–T4pN1M0
Факультет радиационной онкологии, группа по лечению заболеваний мочеполовых органов (FROGG) [4] Faculty of Radiation Oncology Genito-Urinary Group (FROGG) [4]	ДЛТ на область предстательной железы и таза + длительная АДТ EBRT on the prostate and pelvis + long-term ADT	Наблюдение. Адъювантная АДТ. Адъювантная ДЛТ + АДТ Observation. Adjuvant ADT. Adjuvant ADT + EBRT
Российское общество клинической онкологии (RUSSCO) [5] Russian Society of Clinical Oncology (RUSSCO) [5]	ДЛТ + АДТ. ДЛТ + АДТ + абиратерона ацетат с преднизолоном. АДТ при ОПЖ <5 лет. Выжидательная тактика при ОПЖ <5 лет и отсутствии симптомов EBRT + ADT. EBRT + ADT + abiraterone acetate with prednisolone. ADT if LE <5 years. Watchful waiting if LE <5 years and no symptoms	Адъювантная АДТ. Адъювантная АДТ + ДЛТ. Наблюдение с отсроченным лечением в случае повышения уровня ПСА >0,1 нг/мл Adjuvant ADT. Adjuvant ADT + EBRT. Observation with delayed treatment in case of PSA elevation >0.1 ng/mL
Примечание. РПЖ – рак предстательной железы; РПЭ – радикальная простатэктомия; ДЛТ – дистанционная лучевая терапия; АДТ – андрогендепривационная терапия; ПСА – простатический специфический антиген; ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни. Note. PCa – prostate cancer; RP – radical prostatectomy; EBRT – external beam radiation therapy; ADT – androgen deprivation therapy; PSA – prostate-specific antigen; LE – life expectancy.

 

Рак предстательной железы с клинически диагностированными метастазами в регионарных лимфатических узлах

При РПЖ к зонам регионарного метастазирования относятся перипростатическая, обтураторная, наружная и внутренняя подвздошная области. Стандартными методами оценки состояния регионарных лимфатических узлов являются компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография с контрастным усилением. В настоящее время единственным диагностическим критерием метастатического поражения регионарного лимфатического узла является увеличение его короткой оси до 8 мм. Малый пороговый размер, увеличивая специфичность традиционных методов диагностики, ассоциирован с их низкой чувствительностью, не достигающей 50 % [6]. Метаанализ 24 исследований показал, что чувствительность КТ в отношении детекции регионарных метастазов РПЖ составляет 0,42 (95 % доверительный интервал (ДИ) 0,26–0,56) при специфичности 0,82 (95 % ДИ 0,80–0,83); чувствительность МРТ – 0,39 (95 % ДИ 0,22–0,56) при специфичности 0,82 (95 % ДИ 0,79–0,83). Значимых различий диагностической эффективности КТ и МРТ не выявлено [7].

Роль позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с КТ (ПЭТ/КТ), в первичном стадировании неметастатического РПЖ активно изучается. По данным метаанализа 18 исследований, ПЭТ/КТ с ¹⁸F-холином и ¹¹C-холином имеет низкую диагностическую эффективность оценки категории cN (чувствительность 0,49; 95 % ДИ 0,39–0,58, специфичность 0,95; 95 % ДИ 0,92–0,97) [8]. Согласно систематическому обзору литературы, применение в качестве трейсера простатического специфического мембранного антигена (ПСМА), меченного ⁶⁸Ga и ¹⁸F, позволяет существенно увеличить чувствительность (73,7 %) и специфичность (97,5 %) ПЭТ/КТ [9]. Данные о прогностической значимости ПСМА-ПЭТ/КТ позитивных лимфатических узлов у пациентов, получавших различные методы лечения, отсутствуют, поэтому в настоящее время данный метод не рекомендован для первичного стадирования РПЖ. Однако влияние результатов ПСМА-ПЭТ/КТ на принятие клинических решений уже реализуется в реальной практике.

Локальное лечение рака предстательной железы с клинически диагностированными метастазами в регионарных лимфатических узлах

В ряде ретроспективных исследований показано, что у пациентов с РПЖ и клинически позитивными лимфатическими узлами локальное лечение по радикальной программе обеспечивает преимущество общей (ОВ) и специфической (СВ) выживаемости по сравнению с немедленной или отсроченной АДТ [10–17]. Метаанализ 8 ретроспективных исследований подтвердил, что дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) или радикальная простатэктомия (РПЭ) ассоциированы с увеличением ОВ по сравнению с отсутствием локального радикального лечения (отношение рисков 1,49; 95 % ДИ 1,06–2,10) [18].

Гормонолучевая терапия у больных раком предстательной железы с клинически диагностированными метастазами в регионарных лимфатических узлах

Гормонолучевая терапия (ГЛТ) является общепринятым стандартом лечения РПЖ с клинически позитивными лимфатическими узлами. В крупнейшем ретроспективном исследовании, включившем индивидуальные данные 3540 больных РПЖ сN+M0 из National Cancer Data Base, ДЛТ в сочетании с АДТ сравнивалась с АДТ, при этом авторы провели попарное сопоставление групп лечения для балансировки характеристик пациентов. Было продемонстрировано, что ДЛТ значимо снижала риск смерти (отношение шансов (ОШ) 0,50; 95 % ДИ 0,37–0,67), увеличивая 5-летнюю ОВ с 53,2 до 71,5 % [15]. В метаанализе 8 ретроспективных исследований ДЛТ по сравнению с отсутствием локального лечения реализовала преимущество ОВ при сроках наблюдения от 4 лет, сохраняла его при наблюдении до 8 лет и теряла при сроках наблюдения 10 лет. Этот факт может свидетельствовать о нецелесообразности использования ГЛТ у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни, не превышающей 4 года, которые не успеют получить пользу от локального лечения. Утрата преимуществ ОВ при долгосрочном наблюдении может быть связана как с негативным влиянием конкурентной и адъювантной АДТ в составе радикальной ГЛТ на риск кардиоваскулярной летальности, так и с недостаточными сроками наблюдения за пациентами, включенными в некоторые исследования, вошедшие в метаанализ [18].

В ряде рандомизированных клинических исследований (РКИ) доказано, что длительная (18–36 мес) адъювантная АДТ у радикально облученных больных неметастатическим РПЖ групп высокого и очень высокого риска значимо снижает риск смерти по сравнению с краткосрочной (4–6 мес) [19–23]. Более того, post-hoc-анализ небольшого исторического РКИ RTOG 85-31 (n = 189), сравнивавшего ДЛТ и ДЛТ с АДТ, проведение которой допускалось вплоть до прогрессирования, показал, что применение АДТ в течение >5 лет значимо снижает риск смерти (ОШ 0,86; 95 % ДИ 0,81–0,91) и риск смерти от РПЖ (ОШ 0,85; 95 % ДИ 0,80–0,89) [24].

Согласно результатам субанализа исследования STEMPEDE, интенсификация адъювантной АДТ путем введения в схему лечения абиратерона ацетата и преднизолона на 2 года у облученных по радикальной программе больных неметастатическим РПЖ обеспечивает несомненный клинический выигрыш в виде снижения риска неудачи лечения, метастазов и смерти во всей популяции пациентов, включая подгруппу с категорией N1 (ОШ 0,63; 95 % ДИ 0,50–0,76) [25].

Радикальная простатэктомия с тазовой лимфаденэктомией у больных раком предстательной железы с клинически диагностированными метастазами в регионарных лимфатических узлах

РКИ, направленных на изучение роли РПЭ с тазовой лимфаденэктомией (ТЛАЭ) в лечении РПЖ cN1, нет. Тем не менее постепенно растет доказательная база возможного положительного влияния хирургического лечения на прогноз больных РПЖ cN1. Потенциальным преимуществом РПЭ с ТЛАЭ является исключение недолечивания больных с ложноположительными результатами КТ/МРТ, частота которых может достигать 20 % [17]. Также нельзя скидывать со счетов возможность излечения пациентов с небольшим объемом поражения при выполнении расширенной ТЛАЭ [26]. Косвенным подтверждением этой гипотезы служат положительная прогностическая значимость количества удаленных лимфатических узлов [27] и отсутствие рецидивов при длительном наблюдении у трети пациентов с категорией pN1, не получавших адъювантного лечения [28]. Еще одним доводом в пользу хирургического лечения являются данные о благоприятном влиянии циторедуктивной простатэктомии на прогноз отобранных больных метастатическим гормоночувствительным РПЖ с малой метастатической нагрузкой [29]. Кроме того, РПЭ с ТЛАЭ может рассматриваться как первый этап мультимодального лечения пациентов с клинически позитивными лимфатическими узлами. Недостатками хирургического лечения больных данной категории являются ассоциированные с РПЭ, ТЛАЭ риски, технические сложности при значительной распространенности РПЖ и потенциальное отсутствие эффективности этого подхода.

Адекватное ретроспективное сравнение РПЭ, ТЛАЭ с ДЛТ невозможно. Так, в базах медицинских данных NCBD и SEER отмечены существенные различия характеристик больных, получавших разные виды локального лечения, прежде всего – худший прогноз и сниженный соматический статус в группах, которым проводилась ДЛТ [17]. Недавний метаанализ 3 крупных ретроспективных исследований показал отсутствие различий ОВ при среднесрочном наблюдении за больными РПЖ сN1, подвергнутыми ДЛТ или РПЭ с ТЛАЭ (ОШ 0,76; 95 % ДИ 0,41–1,40) [18]. Анализ базы данных SEER, проведенный с обратным взвешенным распределением пациентов с клинически позитивными лимфатическими узлами в группы ДЛТ (n = 2105) и РПЭ, ТЛАЭ (n = 2580), продемонстрировал преимущество ОВ в группе хирургического лечения (ОШ 0,49; 95 % ДИ 0,34–0,70) [29].

Эти факты свидетельствуют о том, что отобранные пациенты с категорией cN1 могут получить несомненную клиническую пользу от РПЭ, ТЛАЭ. Однако популяция этих больных разнородна, что требует выделения критериев селекции кандидатов для хирургического лечения. В многоцентровом исследовании (n = 162) независимые факторы риска 8-летней безрецидивной выживаемости (БРВ) у пациентов с РПЖ сN1 включали увеличение лимфатических узлов за пределами таза, количество увеличенных лимфатических узлов >2 и грейд ISUP (International Society of Urological Pathology, Международное общество урологической патологии) 4–5. Выделенные критерии сложно рекомендовать к применению, так как частота ложноположительных результатов КТ/МРТ достигает 20 % [17], а недооценки грейда ISUP – 15 % [30]. Потенциальное позитивное влияние на результаты РПЭ, ТЛАЭ первичного ПСМА-ПЭТ/КТ-стадирования категории N отсутствуют. Для решения вопроса об оптимальном методе локального лечения РПЖ cN1 необходимы РКИ, направленные на сравнение РПЭ, ТЛАЭ и ДЛТ с АДТ у пациентов с грейдом ISUP 1–3 и <3 увеличенными тазовыми лимфатическими узлами.

Самостоятельная системная противоопухолевая терапия при раке предстательной железы с клинически диагностированными метастазами в регионарных лимфатических узлах

В течение многих лет стандартным подходом к системной противоопухолевой терапии неметастатического РПЖ у пациентов с противопоказаниями или отказом от радикального лечения оставалась кастрационная терапия. В ряде исследований изучались возможности интенсификации АДТ путем введения в схему лечения препарата комбинации при РПЖ с клинически позитивными регионарными лимфатическими узлами.

Комбинированная терапия, основанная на АДТ и доцетакселе, сравнивалась с АДТ при неметастатическом РПЖ в подгруппах ряда РКИ, включая GETUG-12, RTOG 0521, протоколы платформы STAMPEDE и TAX3501. Несмотря на увеличение выживаемости без прогрессирования (ОШ 0,70; 95 % ДИ 0,61–0,81), ни одно из завершенных исследований, а также метаанализ их агрегированных данных не продемонстрировали значимых преимуществ ОВ при использовании доцетаксела в качестве препарата комбинации (ОШ_ОВ 0,87; 95 % ДИ 0,69–1,09) [31].

Эффективность ингибитора андрогенного сигнала абиратерона ацетата и преднизолона с энзалутамидом или без него в сочетании с АДТ сравнивалась с АДТ у пациентов с неметастатическим РПЖ группы высокого риска в 2 РКИ из платформы протокола STAMPEDE. В метаанализ индивидуальных данных 1974 больных, вошедших в эти исследования, были включены 774 (39 %) пациента с метастазами в регионарных лимфатических узлах. Комбинированная терапия увеличивала ОВ, СВ, выживаемость без метастазов и прогрессирования простатического специфического антигена (ПСА) по сравнению со стандартным лечением, в том числе в подгруппе пациентов с категорией cN1. Абиратерона ацетат и преднизолон с энзалутамидом или без него снижал риск метастазов и смерти при наличии клинически позитивных регионарных лимфатических узлов на 51 % (ОШ 0,49; 95 % ДИ 0,38–0,64) [25].

Наблюдение при раке предстательной железы с клинически диагностированными метастазами в регионарных лимфатических узлах

У пациентов с РПЖ и клинически позитивными регионарными лимфатическими узлами динамическое наблюдение изучалось в единственном РКИ EORTC 30846, сравнивавшем немедленную и отсроченную АДТ. Первичной целью исследования, спланированного в дизайне non-inferiority, являлась ОВ. Медиана ОВ в группе немедленной АДТ (7,6 года) оказалась недостоверно выше, чем при отсроченном назначении терапии (6,1 года) (ОШ 1,22; 95 % ДИ 0,92–1,62). Несмотря на то, что при медиане наблюдения 13 лет 85 % рандомизированных пациентов умерли, мощность исследования оказалась недостаточна, чтобы достичь предопределенной α [32].

Выводы

Таким образом, в настоящее время опцией выбора для больных РПЖ с клинически позитивными лимфатическими узлами и отсутствием отдаленных метастазов (cN1М0) остается ДЛТ с длительной адъювантной АДТ (36 мес) в комбинации с абиратерона ацетатом и преднизолоном (24 мес). Допустимой альтернативой для отобранных пациентов с 1–2 увеличенными регионарными лимфатическими узлами и грейдом ISUP 1–3 может являться РПЭ, ТЛАЭ c возможным последующим назначением АДТ с ДЛТ или без нее в зависимости от наличия факторов риска, подтвержденных гистологическим исследованием операционного материала. При малой ожидаемой продолжительности жизни, не превышающей 4 лет, предпочтение может быть отдано комбинации немедленной АДТ с абиратерона ацетатом с преднизолоном; при отсутствии симптомов у отдельных больных также допустимо применение отсроченной АДТ.

Рак предстательной железы с гистологически верифицированными метастазами в регионарных лимфатических узлах

ТЛАЭ, не имея доказанного влияния на ОВ больных РПЖ, остается наиболее эффективным методом стадирования категории N. Расширенная до верхней трети общей подвздошной артерии ТЛАЭ обеспечивает диагностическую точность, достигающую 94 %; дальнейшее расширение границ лимфодиссекции в настоящее время считается нецелесообразным [33]. Частота выявления метастазов в удаленных лимфатических узлах существенно колеблется в разных сериях наблюдений от 3 до 80 % [34]. Факторами, значимо повышающими риск регионарного метастазирования, являются высокие уровень исходного уровня ПСА, категория cT, количество позитивных биопсийных столбцов и доля аденокарциномы в биоптате, грейд ISUP, наличие криброзного паттерна и интрадуктальной карциномы в первичной опухоли, а также положительные данные КТ, МРТ и ПСМА-ПЭТ/КТ. Активно обсуждаются вопросы потенциального неблагоприятного влияния на риск поражения регионарных лимфатических узлов индекса массы тела, диабета и уровня тестостерона [34].

Динамическое наблюдение за пациентами с категорией pN1 после радикальной простатэктомии, тазовой лимфаденэктомии

Данные о безопасности динамического наблюдения за пациентами с категорией pN1 после РПЭ, ТЛАЭ противоречивы. Наблюдение и немедленная пожизненная адъювантная АДТ сравнивались в историческом РКИ ECOG EST 38864 (n = 98), результаты которого на долгие годы определили стандарты лечения больных РПЖ pN1. Особенностью протокола в группе отсроченного лечения являлся старт АДТ, предусмотренный только при появлении костных метастазов. При подобном подходе наблюдение оказалось ассоциировано с закономерным снижением ОВ, СВ и БРВ [35].

Данные нерандомизированных исследований не столь однозначны. В крупной ретроспективной серии случаев D. Tilki и соавт. (n = 773) наблюдение снижало 4-летнюю выживаемость без метастазов по сравнению с адъювантной ДЛТ с 91,8 до 82,5 % [36]. В многоцентровом ретроспективном исследовании (n = 1338) наблюдение по сравнению с АДТ, снижая СВ (ОШ 0,64; 95 % ДИ 0,43–0,95), обеспечивало сопоставимую ОВ (ОШ 0,90; 95 % ДИ 0,65–1,25) [37]. Аналогично анализ данных базы NCD (n = 8074) показал сходные показатели ОВ при использовании динамического наблюдения и адъювантной АДТ (ОШ 1,01; 95 % ДИ 0,87–1,18) [38].

Следует подчеркнуть, что категория pN1 отнюдь не является однозначным признаком диссеминации опухолевого процесса. Так, в серии наблюдений K. Touijer и соавт. (n = 369) в течение 10 лет после РПЭ, ТЛАЭ без адъювантного лечения ПСА-рецидив не был зарегистрирован у 28 % пациентов, а их 10-летняя ОВ и СВ достигли 60 и 72 % соответственно. Факторами риска ПСА-рецидива являлись сумма баллов по шкале Глисона (GS) >7, повышенный уровень ПСА после РПЭ и метастазы в ≥3 лимфатических узлах [28]. Сходные факторы неблагоприятного прогноза прогрессирования РПЖ у оперированных больных с регионарными метастазами выделили M. Gupta и соавт.: категория pT ≥pT3b, GS ≥9, поражение ≥3 лимфатических узлов и клетки опухоли по краю разреза (R1) [38]. Основываясь на этих данных, можно предположить, что некоторые пациенты способны получить клинический выигрыш при отсутствии адъювантной терапии. Возможно, наблюдение может оказаться лучшей стратегией, позволяющей избежать ассоциированных с лечением осложнений, при отсутствии факторов риска прогрессирования. Однако эта гипотеза нуждается в подтверждении данными РКИ.

Адъювантная андрогендепривационная терапия у пациентов с категорией pN1 после радикальной простатэктомии, тазовой лимфаденэктомии

Немедленная пожизненная адъювантная АДТ, увеличивающая ОВ больных РПЖ pN1 по сравнению с наблюдением [35], по данным многочисленных ретроспективных исследований, уступает адъювантной ДЛТ с АДТ в отношении ОВ [37–41]. Метаанализ 5 ретроспективных исследований, включивших 6309 пациентов, получавших адъювантную АДТ, и 4389 больных, которым проводилась адъювантная ДЛТ с АДТ после РПЭ, ТЛАЭ при категории pN1, показал, что ДЛТ значимо улучшает показатели ОВ (ОШ 0,74; 95 % ДИ 0,59–0,92) и СВ (ОШ 0,40; 95 % ДИ 0,27–0,59) [42].

Адъювантная дистанционная лучевая терапия с андрогендепривационной терапией или без нее у пациентов с категорией pN1 после радикальной простатэктомии, тазовой лимфаденэктомии

Прямых сравнительных исследований адъювантной АДТ с ДЛТ или без нее у оперированных больных РПЖ с метастазами в регионарных лимфатических узлах не проводилось. Это не позволяет с высоким уровнем доказательности обосновать критерии селекции кандидатов для адъювантной ДЛТ с АДТ. Тем не менее в некоторых работах выделены популяции пациентов, получивших наибольший выигрыш от адъювантной ГЛТ. Так, в крупнейшем ретроспективном исследовании M. Gupta и соавт. (n = 8074) наибольшую пользу от адъювантной ДЛТ с АДТ получали больные с 1 фактором риска и более, включая категорию рТ ≥pT3b, GS ≥9, метастазы в ≥3 лимфатических узлах и R1 [38]. В систематическом обзоре 23 ретроспективных и 3 РКИ к популяции, получившей клиническую пользу от адъювантной ГЛТ, относились больные с высокой GS, ≥3 позитивными лимфатическими узлами, протяженным положительным хирургическим краем и категорией рТ ≥pT3b [43]. Эти данные позволяют предположить, что пациенты с ≥1 фактором неблагоприятного прогноза имеют наибольший риск прогрессирования и могут рассматриваться как кандидаты на адъювантную ДЛТ с АДТ, однако эта гипотеза должна быть доказана в РКИ.

Интересно, что в ретроспективной серии из 372 наблюдений за оперированными пациентами с гистологически верифицированными регионарными метастазами, получавшими адъювантную ДЛТ или адъювантную ДЛТ с АДТ по выбору врача, ОВ и СВ в лечебных группах оказалась сопоставима, в том числе после их сопоставления по характеристикам. В группе адъювантной ДЛТ была значимо ниже доля пациентов с категорией R1 и поражением ≥3 лимфатических узлов. Возможно, пациенты без опухолевых клеток по краю разреза и с 1–2 регионарными метастазами могут рассматриваться как кандидаты на адъювантную ДЛТ без АДТ, однако это требует подтверждения в РКИ [44].

Ретроспективные данные свидетельствуют о необходимости раннего назначения ДЛТ с широкими полями облучения при категории pN1. В 3 РКИ [45–47] и их метаанализе [48] спасительная ДЛТ не уступала адъювантной ДЛТ в отношении ОВ у оперированных больных неметастатическим РПЖ группы высокого риска. Однако для популяции пациентов с верифицированными метастазами в регионарных лимфатических узлах этот тезис может быть оспорен. Ретроспективное многоцентровое исследование (n = 1491) продемонстрировало убедительное преимущество адъювантного подхода по сравнению со спасительной ДЛТ в отношении снижения показателей 10-летней общей летальности с 21,9 до 13,8 % (ОШ 0,66; 95 % ДИ 0,44–0,99) [49]. В РКИ II фазы PROPER (pN1; n = 69) ДЛТ на область предстательной железы уступала ДЛТ на весь таз в отношении 3-летней БРВ_ПСА (79 % против 92 %; p = 0,08), но не БРВ (88 % против 92 %; p = 0,31) и ОВ (92 % против 93 %; p = 0,61), снижая риск прогрессирования в полости таза [50].

Заключение

Таким образом, при выборе адекватного подхода к дальнейшему лечению оперированных больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах необходимо принимать во внимание ряд факторов, включая объем ТЛАЭ, данные гистологического исследования операционного материала (GS, pT, количество метастатически пораженных лимфатических узлов, наличие и протяженность положительного хирургического края), послеоперационный уровень ПСА и результаты ПСМА-ПЭТ/КТ при определяемом ПСА, а также ожидаемую продолжительность жизни и степень функциональной реконвалесценции после операции. При неопределяемом и не увеличивающемся уровне ПСА после РПЭ с расширенной ТЛАЭ пациентам с категорией pT <T3b, GS <9, метастазами в 1–2 лимфатических узлах и R0 может быть предложено динамическое наблюдение. Независимо от послеоперационного уровня ПСА, после ограниченной ТЛАЭ и/или при наличии ≥1 фактора риска (pT ≥T3b, GS ≥9, ≥3 пораженных лимфатических узлов, R1) целесообразно назначение адъювантного лечения. У пациентов с плохой функциональной реконвалесценцией и/или малой ожидаемой продолжительностью жизни предпочтение логичнее отдать немедленной постоянной пожизненной АДТ. Для больных с удовлетворительной функциональной реконвалесценцией и высокой ожидаемой продолжительностью жизни следует рассматривать возможность назначения адъювантной ДЛТ с АДТ.

About the authors

M. I. Volkova

Oncology Center No. 1, Moscow City Hospital named after S. S. Yudin, Moscow Healthcare Department; Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Ministry of Health of Russia

Email: alakelibrahim1@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7754-6624
Russian Federation, Build. 7, 18A Zagorodnoe Shosse, Moscow 117152; Build. 1, 2/1 Barrikadnaya St., Moscow 125993

I. S. Al-Akel

Oncology Center No. 1, Moscow City Hospital named after S. S. Yudin, Moscow Healthcare Department

Author for correspondence.
Email: alakelibrahim1@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2855-5767
Russian Federation, Build. 7, 18A Zagorodnoe Shosse, Moscow 117152

References

Supplementary files